肱骨小头与滑车骨折的治疗进展

彭瑞健　石华南　李晓辉

[摘要] 肱骨小头和滑车骨折的发生率较低，多为间接传导暴力所致，且常伴有尺、桡侧韧带损伤。骨折的诊断分型、治疗方式和固定物的选择较多。X线、CT、MRI可充分明确诊断。保守治疗易影响肘关节功能，多数学者认为首选切开复位内固定术，但此型复杂的骨折对治疗技术的要求仍是很高。本文依据中外文献报道，就肱骨小头和滑车骨折的诊治策略和治疗建议作一综述。

[关键词] 冠状面剪切骨折；肱骨小头；肱骨滑车；关节内骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）12-0163-06

Progress of treatment for fracture of capitulum humeri and trochlea humeri

PENG Ruijian1 SHI Huanan1 LI Xiaohui1 ZHANG Yonghong2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Department of Orthopedics， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Abstract] The incidence of fracture on capitulum humeri and trochlea humeri is low， which is mostly caused by indirect conduction of violence， and often accompanied by injury of ulnar and radialis ligaments. The diagnostic classification， treatment method and choice of fixation are various. It can be fully and clearly diagnosed by X-ray， CT and MRI. Conservative treatment may easily affect the function of elbow joint. Most scholars believe that the preferred method is open reduction and internal fixation. While this complex type of fractures still requires high technology on treatment. This article reviews the diagnosis strategies and treatment suggestion of fracture on capitulum humeri and trochlea humeri based on the reports of Chinese and foreign literatures.

[Key words] Coronal shear fracture； Capitulum humeri； Trochlea humeri； Intra-articular fracture

肱骨小頭和滑车骨折的治疗仍是骨科医生的难题之一。有文献报道其发生率约占肘关节骨折的0.5%～1%、占肱骨远端骨折6%[1]；肱骨远端骨折涉及关节内骨折约为15%，肱骨远端冠状面骨折涉及肱骨小头和滑车的骨折发生率约为79%～80%[2-4]。随着深入的解剖和更好影像技术发展，现在这些骨折的复杂性质得到了更好的认识。已报道文献学者认为选择切开复位内固定的治疗方案是必行的，目的是给予稳定、坚强、有效的内固定有利于关节早期功能锻炼及好的愈后。报道称采用何种手术方式及内固定物，取决于骨折的部位和碎裂性，提倡包括头部加压螺钉、微型螺钉、生物可吸收植入物用于重建这些复杂的骨折。尽管骨折碎片没有软组织附着，但骨坏死和骨关节炎的发生率在内固定术后报道非常少。本文总结了这些罕见骨折的诊治策略和治疗建议，就肱骨小头和滑车骨折的损伤机制、骨折分型、诊断、治疗进展、功能康复及并发症进行介绍。

1 损伤机制和骨折分型

1.1 损伤机制

肱骨小头和滑车骨折的损伤机制多为剪切应力所致，肘关节屈曲前臂旋前位或肘关节伸直前臂旋后位手掌着地，尺桡骨的传导剪切力使肱骨远端骨质受压而向后移位及脱落；或当肘关节于屈曲位，肘部直接承受暴力，经尺骨鹰嘴的传导后作用于肱骨滑车部，使肱骨滑车受力而骨折并向前移位[2，5]。发生于肱骨远端关节面的骨折累及大部或全部肱骨小头和滑车，甚至更广的部位，由于滑车与尺骨鹰嘴组成半包围型关节且无软组织附着、包裹和保护，骨折后常有骨块移位并游离于关节腔内。

1.2 骨折分型

目前对肱骨小头和滑车骨折报道最多的分型有4类。第一类是Bryan-Morrey和McKee分型[1，6]，包括4种不同部位骨折的分型；第二类是Dubberley分型[3]，包括A、B类的6种不同骨折分型；第三类是Ring分型[4]，依据骨折的部位和范围列出5型骨折分型；第四类分型是AO分型[7]，包括3型骨折分型。临床治疗时多采用第一类和第二类分型进行骨折的评估，虽有报道采用第三型和第四型评估骨折的性质，但数量很少。

2 解剖结构和诊断

2.1 解剖结构

肱骨远端外侧球形部分被定义肱骨小头，向前和向下凸起，呈光滑的半圆球形结构。其关节面不延伸到肱骨冠状面后方。肘关节的屈伸轴线穿过主体，活动度约为0～140°。肱桡关节的完整性决定了肘关节外翻和纵向的稳定。当肱骨小头或滑车切除、结构受伤时必将失掉肘关节的稳定。此外，已有报道说肱骨滑车破坏会导致不稳定和关节炎，在肱骨滑车切除后存在外翻不稳定和上尺桡关节疼痛[8，9]。

2.2 诊断

近年来随着对肱骨小头和滑车骨折的认识的加深，多数学者认为此型骨折属于肘部周围复杂创伤，该类骨折常伴有内、外侧副韧带复合体损伤以及桡骨头骨折等。对损伤部位上下关节的骨损伤和软组织损伤应通过临床评价和核磁共振成像来判断。X线平片对于肱骨小头至滑车区骨折有66%的敏感性和63%～67%阴性预测值[10，11]。肱骨小头和滑车骨折多为受间接暴力所致，临床症状轻，关节肿胀不突出，X 线不能准确地反映其骨折大小及部位，肘部其他结构骨质与骨折块重叠致X线片显示效果不佳，从而导致漏诊。在侧位X线片示单一的小头骨折表现为半月形的游离状态。肱骨小头合并滑车骨折或Ⅳ型McKee[2]通常在侧位X线片示双圆弧标志，但是这种标志并不是所有病例中都存在这种类型的特征。Singh AP等[12]报道称骨折块游离出现旋转移位时，X 线片示“双弧征”效果不佳。X 线并不能准确地显示骨折是否涉及外侧滑车、髁的后部和小骨块的嵌插情况。随着计算机断层扫描（CT）的发展，CT的成像表现出明显的优势[4，7，10，13-38]，能三维地呈现肘关节损伤部位的形态结构、涉及范围和与关节内其他组织的关系，准确判断骨折块的数量、部位及范围、移位情况，更有利于确诊和手术方案的制订。

3 治疗原则

肱骨小头和滑车骨折的非手术治疗仅保留在不能耐受和不接受外科手术的患者身上，为闭合复位和长期外固定制动，常常会出现不良的结果和并发症，如慢性疼痛、僵硬、关节不稳定、创伤性关节炎等[8，11]。保留好的肘关节功能要求肱骨小头和滑车骨折恢复平滑的关节面、更好的解剖复位、重建关节的完整性。非手术治疗愈后较差，多建议采用手术内固定治疗[3，14]。手术方式包括切开复位内固定术、骨折块切除术、关节镜手术、切开复位内固定结合外固定架和肘关节置换术等。

目前国内外在内固定物选择无统一的共识，大多数学者认为先分析骨折块大小、类型以及骨块复位后的稳定性从而选择内固定物的类型，主要包括不同型号的针和螺钉。传统的克氏针价格低廉、易操作、可固定较小的骨块，但固定不够坚强稳固，易出现移位和松动，需辅以较长时间的固定制动，针道不适、感染及针尾可影响功能锻炼，从而影响肘关节的功能恢复。目前运用固定螺钉主要包括：Herbert 螺钉、AO空心松质骨螺钉、Acutrak 无头螺钉、可吸收螺钉等，螺钉可实施加压和坚强固定。Elkowitz 等[15，16]经生物力学分析后报道称，Acutrak无头加压螺钉前后位固定骨折强度优于部分螺纹的松质骨螺钉由后向前固定；Acutrak无头加压螺钉较Herbert 螺钉前后位固定骨折块更具稳定性；AO空心松质骨螺钉前到后固定的强度较后到前固定的效果差。前到后置钉会损伤关节软骨及软骨下骨，后到前置钉广泛剥离后方软组织、破坏骨折周围血供，影响骨折的愈合。Sen MK等[17]描述将螺钉以外侧至前方的置入，可避免后方软组织的广泛剥离，同时可在肱骨小头的前方置入防滑钢板。当肱骨小头或滑车存在粉碎性骨折时，有必要增加固定物和植骨[1-3，6]。手术入路主要取决于骨折块的数量、部位及范围、移位情况，部分研究者认为手术入路与关节功能的恢复和愈后无明显的关系；另有研究者认为手术入路的选择可影响关节功能的恢复和愈后。

3.1 切开复位内固定术

3.1.1 延长的肘外侧入路 延长的肘外侧切口入路可用于Dubberley Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ A 型骨折及Bryan-Morrey-McKeeⅠ型～Ⅳ型。Heck等学者[18]报道15 例肱骨小头和滑车骨折，依照Bryan-Morrey-McKee分型，7 例Ⅰ型、3例Ⅱ型、2例Ⅲ型、3例Ⅳ型骨折，经延长的外侧切口入路采取细螺纹Kirschner钢丝固定，术后随访时间平均58.8个月，全部骨折愈合良好，无骨坏死和不愈合的出现，关节稳定，功能良好，肘关节活动度平均为124°，采用Mayo（MEPS）肘关节的功能评分标准，平均得分是90。Mahirogullari等[19]报道11例Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型，经加长的外侧入路采用Herbert螺钉，术后平均随访23.5个月，所有骨折均愈合良好、无骨不愈合及坏死、无肘关节不稳等出现，肘关节屈伸平均活动度为117°，旋前旋后范围为151°，采用Mayo 肘关节的功能评分标准（MEPS）平均评分为93.6。王伟等[20]报道20 例骨折按Bryan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5 例，均采用肘关节外侧切口入路选择适宜长度Herbert 螺钉固定，术后随访1～3 年，骨折愈合良好，愈合时间平均11个月，参照Broberg-Morrey 肘关节功能评分标准结果是：优15 例，良3例，差2 例，优良率90%。李卓等[21]报道14 例患者经延长的肘外侧切口入路行内固定治疗方案，术后平均随访30个月，Mayo 评分为（90.4±2.6）分。13例骨折愈合好；1例出现内固定失败发生肘关节不稳，后选择切开复位重新内固定术加用外固定架。

3.1.2 肘后正中切口和鹰嘴截骨 当关节内骨折延伸至内上髁或有显著的后方粉碎骨折、内侧柱骨折时可采用后入路经尺骨鹰嘴截骨治疗。Dubberley等[3]推荐所有Ⅱ型骨折和大多数Ⅲ型骨折走肘后正中切口或肘后正中切口合并鹰嘴截骨。Dubberley等[3]报道28例（11例骨折Dubberley Ⅰ型，4例Ⅱ型，13例Ⅲ型）都涉及后方粉碎性骨折的患者采用肘后正中切口，其中14例患者由于骨折不能充分暴露，同時行尺骨鹰嘴截骨内固定术。6例行鹰嘴截骨的患者出现疼痛，分析原因可能与鹰嘴固定物有关，2例ⅢB型骨折出现不愈合或骨坏死，后期行全肘关节置换术。术后平均随访33个月，26例骨折愈合良好，无骨不愈合及坏死、无肘关节不稳等发生，关节的平均活动度是128°，采用Mayo肘关节的功能评分标准（MEPS）平均评分是92.9。郭秀武等[22]报道34 例肱骨远端冠状面骨折患者，按Bryan-Morrey分型联合McKee分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型9 例。采用尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定治疗，随访平均36个月，骨折愈合良好、无骨不愈合及坏死、无肘关节不稳等发生，肘关节的平均屈伸活动度是127.5°，采用Mayo 肘关节的功能评分标准（MEPS）平均评分（85.9±6.3）。1例术后6 个月时出现轻度肱肌异位骨化，2 例术后肘关节中度疼痛，6 例未行尺神经前移的患者中，3 例出现神经炎的症状。8 例实施尺神经前移，1 例伴有麻胀症状。Gomati A等[37]报道1例McKee-Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，采用肘后正中切口并经鹰嘴截骨使用三枚不同型号的无头加压螺钉固定骨折，鹰嘴截骨用张力带布线和单个螺钉固定，术后连续随访11个月，骨折愈合良好，获得肘关节运动的无痛苦范围0°～130°，肘关节功能恢复良好。此入路损伤较大，鹰嘴截骨后需内固定（包括重建接骨板、张力带克氏针、张力带和螺钉等方式），且可出现截骨并发症[12]。

3.1.3 肘关节前外侧入路 有学者报道经肘前外侧切口入路时软组织损伤较小，能清晰完整显露前方骨折部位及范围，可直视下进行复位和固定，同时易损伤桡神经或其分支[23]。Imatani等[23]报道6例（Bryan-Morrey-McKee分型：Ⅰ型1例，Ⅲ型4例、Ⅳ型1例）患者经肘前外侧入路行Herbert 螺钉内固定治疗，术后平均随访44个月，6例术后骨折愈合良好、未发生骨不愈合及坏死、无桡神经损伤症状发生，肘关节屈伸平均活动度是122°，采用Mayo肘关节的功能评分标准得到的结果：1例优，5例良。张奕等[24]报道12 例（Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例）患者，经肘前外侧入路行Herbert 螺钉内固定治疗，术后随访24个月，12 例术后骨折愈合良好、未发生骨不愈合及坏死、無桡神经损伤症状发生，肘关节屈伸平均活动度为（131±11）°，采用Mayo肘关节的功能评分标准得到的结果：优10 例，良2 例。张麒云等[25]报道3 例McKee Ⅳ型肱骨小头骨折，手术经肘前外侧切口入路结合埋头空心加压螺钉固定，术后骨折愈合良好，无桡神经损伤症状及活动时疼痛症状，手术疗效确切。均获随访10个月，依据Mayo 评分标准结果为：优1 例，良2 例。李卓等[21]报道9例经肘关节前外侧切口入路行内固定治疗方案，术后平均随访30个月，Mayo 评分为（82.4±2.9）分，1例出现桡神经损伤症状，1例出现肘关节僵硬，2 例出现内固定失效。

3.2 骨块切除术

当肱骨小头或滑车骨折块粉碎无法固定时，骨块切除术是另一种选择的治疗方案，其手术实施简单、风险小，早期即可行功能锻炼。当损伤涉及韧带损伤或滑车时可增加肘关节不稳的并发症[1-3]。Grantham等[26]和Mancini等[27]报道实施肱骨小头切除后临床疗效差，出现肘关节外翻不稳定加上尺桡远端关节半脱位。陈刚等[28]报道2例Broberg-Morrey Ⅲ型的患者行骨块切除，术后均获随访12 个月，术后轻度疼痛，肌力轻度下降，依据肘关节Broberg-Morrey 功能评分结果：一般1例，差1例，长期随访肘关节功能明显差。Takeda等[29]报道较大的骨折块切除或较多的粉碎性骨质丢失致创面粗糙会增加广泛的增生瘢痕化而影响了肘关节的活动度和尺桡上关节的旋前旋后功能。

3.3 关节镜手术

现有报道采取关节镜下治疗肱骨小头和滑车骨折的文献很少。关节镜手术创面和损伤较小，有效地保留周围血供，与切开复位内固定相比关节镜下治疗软组织损伤、血管神经损伤、感染的风险小。关节镜用于复杂的肱骨小头和滑车骨折，可延长手术时间、增加神经血管损伤的风险。Kuriyama等[30]汇报2例经关节镜行微型螺丝钉固定骨折的疗效，1 例Dubberley Ⅰ A 型，术后随访20个月，骨愈合良好、无骨不愈合及坏死、无肘关节不稳等发生，关节功能恢复良好；1 例Ⅲ A 型肱骨小头骨折，在术后17个月复诊X线片显现骨折块中有囊性变，有骨坏死的迹象。Hardy等[31]报道1例Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型肱骨小头骨折患者采用关节镜辅助复位和螺钉内固定，术后随访12个月，获得结果为骨愈合好、无并发症发生，关节功能恢复良好。蒙延雄等[32]报道25 例Bryan-MorreyⅠ型的病例，经关节镜下行Herbert 钉固定骨折的肱骨小头，术后随访10～38 个月（平均16个月）。术后骨折愈合好，无骨不连和骨坏死发生。通过改良肘关节HSS 评分，平均改善得分32，VAS 疼痛评分（1.32±1.05）分，肘关节平均伸屈活动度为8.9°～130.5°，优18例，良7例，优良率是100%。根据许多学者研究表明，关节镜可用于简单的肱骨小头和滑车骨折（如在Dubberley或Bryan和Morrey分型I），复杂类型的骨折经关节镜治疗时操作难度大，效果不理想[10，30-32]。

3.4 关节置换

肘关节置换术是不可修复骨折应选择的一种治疗方法[10，33]，有报道称一期行肘关节置换术可用于老年患者年龄>65 岁、伴有关节炎、骨质疏松或严重粉碎性骨折患者[34]。McKee等[33]进行一项前瞻性、随机、多中心的研究，比较两组40例65岁以上移位、粉碎性骨折的患者，分别行切开复位内固定与人工全肘关节置换。报告术后两年在基于MEPS和DASH评分的全肘关节置换术获得了更好的功能结果。此外，切开复位内固定组20例患者中有5例（25%）由于广泛的粉碎和无法达到稳定的固定而必须术中转换为全肘关节成形术。有侧副韧带损伤或内外髁骨折先修复和固定，再行严重粉碎性肱骨小头或滑车骨折的部分肘关节置换术。肘关节置换术可逐步开始功能锻炼；但常见并发症是关节内感染、假体松动、假体周围骨折等。

3.5 切开复位内固定结合铰链式外固定架

外固定支架可牵开关节减轻关节内压力和冠状位的剪切力，内固定物坚强固定骨折、外固定架牢固维持关节稳定、术后即可关节功能锻炼，可更好地保留和恢复肘关节功能。外固定架已用于急性肘关节不稳定性伴脱位、创伤后关节僵硬、挛缩、异位骨化、肱骨远端骨折不愈合。手术后的管理、积极的功能锻炼，患者能取得满意的结果，但术后针道护理不当可出现感染。Giannicola 等[35]对15例依据Bryan-Morrey-McKee分型（Ⅰ型6例，Ⅳ型9例）的患者行数枚空心螺钉内固定加用外固定架治疗，术后第2天即开始关节功能锻炼，术后随访时间平均29个月，所有骨折均愈合好、无骨不愈合及坏死、无肘关节不稳的出现，依据Mayo肘关节的功能评分标准（MEPS）平均评分是98。李斌等[36]报道9 例按Bryan-Morrey分型的肱骨小头或滑车骨折病例，其中2 例Ⅰ型，4 例Ⅲ型，3 例Ⅳ型，行切开复位Herbert 钉内固定加用铰链式外固定架固定，术后骨折愈合好，无疼痛、骨坏死和关节不稳定。平均随访13.9（9～24）个月，骨折愈合时间平均8.8（8～12）周。关节屈伸活动度平均是120°（100°～145°）。通过Broberg-Morrey 肘部骨折评分标准结果是：优8 例，良1 例。因此有学者认为切开复位内固定加装铰链式外固定架固定的方案可用于除肱骨小头和滑车骨折外的其他肘部复杂型骨折。次治疗方案允许早期功能锻炼，可有效预防僵硬发生，更好的恢复肘关节的功能。

4 功能康复及并发症

术后早期开始功能锻炼可促进肘关节功能更好的恢复，长时间制动因瘢痕组织生长粘连和筋膜、肌肉、关节囊的挛缩而影响肘关节功能。切开复位坚强内固定术后屈肘90°，前臂旋后位 ，用石膏托或支具制动，术后7～10天后即可开始主被动活动，骨折愈合后开始负重功能锻炼。内固定物坚强固定骨折、外固定架牢固维持关节稳定，术后即可开始轻度关节功能锻炼。若为严重粉碎性骨折、肘关节不稳、伴有周围韧带损伤的复杂型骨折，合理延长关节制动时间后再开始逐步功能锻炼。

肱骨小头和滑车骨折切开复位内固定术后早期并发症包括僵硬、疼痛、固定失效、不稳定、感染、神经系统并发症（即尺神经炎）等。晚期并发症包括创伤性关节炎、骨折畸形愈合、不愈合、骨坏死、异位骨化等。術后发生率最高的并发症是僵硬，主要影响关节的屈伸功能，一般积极康复功能锻炼后可获得满意的效果。术前细致的规划、术中严格操作、术后合理的治疗，其他并发症的发生率很小。

5讨论

多数学者认为诸多治疗方法中切开复位内固定的效果最确切。近年来，随着医疗设备和医学技术的发展对肱骨小头和滑车骨折的认识不断深入，研究已转向肱骨小头和滑车的骨折合并尺、桡侧韧带损伤的复杂肘关节损伤。治疗理念、内固定、外固定技术的发展和手术方式的优化使许多过去无法有效固定的骨折得到了更好的治疗。医者技术和认识的提升，术式的不断优化，好的治愈结果不断被报道。多数学者认为应采用更好、更合理、更完善的最优的术式，在制定手术治疗方案时应该清楚的认识到，一种单一的方法不能够完美的处理所有的肱骨小头和滑车骨折。因此，治疗不同类型的骨折，要求医者须熟悉掌握肘关节周围的解剖结构，通过临床查体、X线检查、CT及核磁等技术手段全面的分析、认识骨折类型，择取更优的治疗方案，术后合理行康复功能锻炼，最大限度的保留和恢复关节功能，造福于更多患者。

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（收稿日期：2018-01-02）