富钙混合物(Endosequence封闭剂)用于牙髓切断术治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎初探

刘镇凡，梁 晓

(广西壮族自治区南宁市红十字会医院，广西 南宁 530012)

活髓切断术是指去除已有病变的冠髓，于牙髓断面覆盖盖髓剂，保存根部牙髓活力，使牙根继续发育的治疗方法。临床上多用于因外伤冠折露髓或深龋的、牙根尚未发育完成的、不能行直接盖髓术的年轻恒牙。2005年KonthamUR等报道采用氢氧化钙盖髓剂进行部分冠髓切断术或全部冠髓切断术治疗不可复性牙髓炎[1]。近年来由于生物相容性更好的盖髓剂，如三氧化物矿物凝聚体(mineral trioxide aggragate，MTA)和富钙混合物(calcium enriched mixture, CEM)等的广泛应用，采用保存活髓的方法治疗恒牙不可复性牙髓炎已成为国际上的热点[2-3]。本研究探讨以CEM作为盖髓剂的牙髓切断术治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎的临床效果，为年轻恒牙不可复性牙髓炎的治疗提供新思路。本研究获得南宁市红十字会医院生物医学伦理委员会的批准。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究对象：南宁市红十字会医院腔医院口腔科就诊的6～15岁儿童，因深龋、牙外伤(外伤冠折露髓)或畸形中央尖折断等原因造成不可复性牙髓炎的年轻恒牙。患儿身体健康，患者和家属均同意参加本项研究。符合标准的患者32例，男19例，女13例，平均年龄(9.7± 2.5)岁。其中切牙4颗，前磨牙5颗，恒磨牙23颗，共32颗患牙。其中3颗牙伴牙龈肿痛，X线片显示有明显的根尖周病变。治疗过程中，对14颗磨牙施行了部分冠髓切除术；18颗施行了全冠髓切除术。

1.1.2年轻恒牙的定义：Nolla分期处于7、8、9期的牙齿，即：Nolla 7期为牙根形成1/3； 8期为牙根形成2/3 ；9期为牙根接近形成，根尖孔未闭合[4]。

1.1.3不可复性牙髓炎的诊断指征：有自发痛、夜间痛、冷热刺激后持续性疼痛或咬合痛病史；临床检查有叩痛或牙髓温度测可引发持续疼痛；X线片检查根尖区牙周膜间隙正常或增宽，或有小面积低密度影。

1.1.4排除标准：牙髓坏死或弥漫性牙髓炎严重累及根髓。

1.2操作方法：患牙治疗前摄X线片。用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因局部麻醉患牙，橡皮障下清理腐质，露髓孔，观察牙髓状态和出血情况。无菌高速钻切除露髓孔下2 mm牙髓，用过氧化氢液和生理盐水交替冲洗，湿润的无菌棉球轻压5 min内止血；止血后采用Endosequence封闭剂(EndoSequenceBC Sealer，美国)配合连续波技术充填根管2 mm厚，用光固化树脂材料(lime- lite, Pulpdent，美国)垫底，复合树脂(filtek 250, 3M ESPE公司，美国)修复。

1.3术后随访：1个月、6个月、12个月复查，内容包括：临床症状是否消失，牙齿叩诊、松动以及牙龈情况。并在术后1个月、6个月和12个月拍摄平行投照根尖X线片，观察根尖周组织情况、牙根是否继续发育以及是否有钙化屏障形成等。

1.4疗效评定标准[5]：治愈：患者无自觉症状，临床检查牙齿无叩痛，松动度同正常牙齿，牙龈无红肿、瘘管。X线片显示无根尖周病变，牙根继续发育；有效：患者无自觉症状，临床检查牙齿无叩痛，松动度同正常牙齿，牙龈无红肿、瘘管。X线片显示原有的根尖周病变缩小，牙根继续发育；无效：患者有自觉症状；或临床检查牙齿有叩痛或异常松动，牙龈出现红肿或瘘管等；或X线片显示术后新出现病变；或术前原有根尖周病变未缩小甚至扩大；或牙根停止发育。

2 结果

术后1个月、6个月、12个月复查。临床复查和放射片检查结果评价由2名主治医师完成。临床检查包括：临床症状是否消失，牙齿叩诊、松动以及牙龈情况。在术后1个月、6个月和12个月拍摄平行投照根尖X线片，观察根尖周组织情况、牙根是否继续发育以及是否有钙化屏障形成等。见表1。

表1术后12个月复查症状与体征(例)

时间临床症状(疼痛、叩痛、牙龈红肿)根尖周病变扩大牙根继续发育钙化桥术后1个月20290术后6个月11290术后12个月112921

术后12个月：治愈27例，有效2例，无效1例，失败1例，失访1例；有效率93.54﹪(29/31)。

典型病例：患者男，8.6岁，因左下后牙自发痛、咬合痛10 d就诊。检查示深大龋洞，叩痛，不松动，牙龈无异常，冷测刺激痛且持续。X线片示牙根发育9期，根尖周膜清晰。诊断：不可复性牙髓炎。治疗：部分冠髓切断术。术后1年临床检查未见异常，根尖X线片示髓腔充填体下方钙化桥形成，牙根增长根管壁增厚，根尖闭合，见图1。

图1 根尖X线片

3 讨论

牙髓是机体的一种特殊组织, 牙髓细胞具备创伤修复的潜能，其修复方式具有特殊性，以牙本质桥形成为特征；牙髓在受到创伤感染时，其储备的未分化细胞可分化为造牙本质细胞，分泌牙本质基质，将牙髓与创伤感染面分离。这种潜能是牙髓细胞固有的生理功能，也是牙髓活髓保存治疗的生物学基础。活髓切断术由来已久 ,是治疗乳牙牙髓病乃至深龋的常用方法，是符合生物学观点的疗法。活髓切断术中应用合适的盖髓材料的目的就是将牙髓与感染组织隔离，为牙髓组织的自身修复提供良好的生物学环境，使与刺激接触的造牙本质细胞可以迅速分泌新的牙本质基质，形成反应性牙本质[6]。传统的治疗方法是去除感染根髓后做氢氧化钙根尖诱导成形术，但由于去除了大部分根髓，牙根侧壁没有牙本质继续沉积，根管壁薄，继发根折的风险性高，其 X线成功率仅为46.10%[7-8]。因此，治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎是儿童口腔科的难题。Teixeira等对6～16岁患者的41颗龋源性露髓、伴或不伴疼痛或根尖病变的下颌恒磨牙，采用氢氧化钙全部冠髓切断术治疗，成功率为82.9%(34/41)[9]。氢氧化钙具有抗菌、灭活内毒素、中和细菌酸性产物，为组织矿化提供碱性环境，诱导硬组织形成等作用，但用于乳牙活髓切断却因其发生根内吸收而告失败的报道较多[10]；良好的盖髓剂应具备如下基本性能 ：对牙髓组织有亲和性，无毒性和刺激作用；能进牙髓组织的修复再生；有较强的杀菌或抑菌作用；有消炎作用；有较强的渗透力等[11]。

随着牙髓病理学的发展 ,近年来MTA作为盖髓剂广泛应用于牙科治疗中的直接盖髓、活髓切断、根尖成形、髓室底穿孔及根管侧穿修补、根管倒充填等多个领域。并且具有一定的抗菌和抑菌性，对组织无毒其持久的封闭性，大大提高了侧穿修补和根尖倒充填的成功率；与氢氧化钙盖髓剂相比，MTA具有良好的生物相容性和封闭能力，能诱导牙髓细胞增殖，能更快形成厚且缺陷更小的钙化桥，维持牙髓健康，减少牙髓炎性反应[12]。它还可通过调节细胞因子的分泌，激活细胞外信号调节性激酶活性和促进骨钙素的表达等途径，影响骨的吸收和改建，进而促进病变的愈合；能促进软硬组织再生。与细胞接触后，可促进牙髓细胞的增殖和诱导牙髓细胞的分化，促进修复性牙本质的形成[13]，不仅能减轻牙髓炎性反应，减少牙髓充血和坏死，还可激活成牙骨质细胞使其产生牙骨质，有利于牙周膜再生[14]。但MTA由于固化缓慢，患牙在治疗数小时内无法承担咬合力[15]。

富钙水门汀(CEM)Endosequence封闭剂、牙根修补材料Biodentine和BioAggregate都是新型的生物陶瓷材料； EndoSequence BC Sealer是新型硅酸钙生物陶瓷根管封闭剂。CEM在化学成分上和MTA不同，但临床应用范围相似。CEM不仅有类似MTA的生物相容性，凝固时间更短，操作性能更良好，无牙齿着色，以及有效封闭防止细菌渗漏。CEM由硅酸钙、磷酸钙、氧化锆、氢氧化钙、氧化钽以及填料剂、增稠剂等组成，与MTA相比，去除了对人体有害的铝成分，并选用了氧化钽和氧化锆作为阻射剂，不含水的增稠剂使材料在容器内保持预混合状态，无需调拌，免去繁琐的操作，他一般可在4 h内完全硬固。遇到牙本质小管内的水分才能凝固和硬化。NosratA等比较MTA和CEM两种盖髓剂用于因龋露髓年轻恒牙的全部冠髓切断术，结果无论是否有术前疼痛症状，术后1年均有牙根的继续发育[16]。

本研究采用Endosequence封闭剂(EndoSequenceBC Sealer，美国)配合连续波技术充填根管2 mm，用光固化树脂材料垫底，复合树脂修复。术后12个月复查：治愈27例，有效2例，无效1例，失败1例，失访1例；总有效率为93.54%(29/31)，牙齿钙化桥形成率为70%(21/30)。Endosequence作为一种新型物陶瓷根管封闭剂，表现出优越的操作性、封闭能力、粘结强度、抗菌性和生物安全性，有着广泛的应用前景。

目前尚无更先进的手段能预测牙髓炎性反应的程度以及感染牙髓是否存在恢复活力的能力。所以本研究遵循最大限度地保留了冠部牙髓和根髓的原则，使牙根能继续发育成熟。未见根管弥漫性钙化，由于观察时间较短，不可复性牙髓炎牙髓切断后根管钙化的发生率以及长期疗效还需进一步观察和研究。