DRGs与传统指标在病床工作效率评价中的比较

■ 戴 卉 高 雯 鲁 磊 王振宇 宋宁宏

统计在医院日常管理中充当着极其重要的角色。管理者不再仅仅依据专家评价法来评价科室、医疗组、医生，而是借助信息化手段，获取最准确的临床过程信息，运用客观、公正的指标进行评价。这意味着医院逐渐由粗放式管理向精细化管理推进。医院床位使用情况在医院管理中同样发挥着重要作用，床位的利用情况是医院床位配置的重要依据，是衡量医院工作效率的重要指标[1]。

经验表明，从医疗服务技术壁垒高、产出多样化特点考虑，需要在评价时系统地进行风险调整，才能保障评估结果的可靠性[2]。在诸多风险调整方法中，疾病诊断相关组（diagnosis related groups, DRGs）应用相对广泛。随着DRGs在德国、美国、澳大利亚等多个国家和地区成熟使用，我国北京、上海、深圳等多个省份也将DRGs运用到医院绩效考核中。本研究旨在运用DRGs及传统指标分别对病床工作效率进行评价，比较两者在医疗服务效率评价中的差异，为改善医院管理模式和方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究资料来源于江苏省某三级甲等医院2017年内外科出院病案资料，并运用BJ-DRG计算相关指标（表1）。

表1 某医院DRGs与传统医疗指标汇总

1.2 方法

RSR(rank-sum ratio)秩和比法，操作简便、效果明显，被广泛地应用于医疗卫生领域的多指标综合评价中。秩和比法的基本思想是将原始数据矩阵通过秩转换，得到无量纲统计量RSR值，再通过RSR值对评价对象优劣程度进行直接或分档排序[2]。本研究利用SPSS 24.0软件建立数据库，为了弥补秩和比法损失较多原始指标值的缺点，特采用非整秩次秩和比法进行综合评价[3-4]。非整秩次秩和比法所编秩次除最小和最大指标值必须为整数外，其余秩次为非整数[5]。操作步骤：编秩、计算秩和比、确定RSR分布、计算回归方程和分档排序[6]。

(1）编秩：高优指标是指指标值越大，工作效果越好的指标；低优指标是指指标值越小，工作效果越好的指标。

式中R为秩次，n为样本数，X为原始指标值，Xmax和Xmin分别为最大和最小原始指标值。高优指标最小指标值编为1，最大指标值编为n，其余指标值编为从1至n的线性递增的非整秩次。

(2) 计算秩和比（RSR）：

其中，i=1,2，…，n；j=1,2,…，m。表示第j项指标第i个值的秩[2,5]。

(3) 分档排序：同时运用秩和检验比较DRGs相关指标与病床使用率之间排序有无统计学差异。

2 结果

2.1 DRGs指标与传统指标考量床位工作效率比较

DRGs指标与传统指标考量床位工作效率存在一定的差异。其中，科室15、科室3、科室10变化比较明显，分别下降28、22、19个名次；科室16名次没有变化，稳定在最后一名；科室14、科室17均上升1个名次，科室8和科室30变化不明显，均下降1个名次（表2）。

从各指标编秩的秩次结果可见，总权重和出院人次这对指标，除科室5、15、9和26秩次差别很大外，其他各组差别很小；科室5、16、19和20在CMI和危重患者比指标秩次差别较小；科室1、3、5和15在每床位权重和病床周转次数这两个指标秩次差别较大，均在16以上；时间消耗指数和平均住院日秩次在科室12、26和29差别较大外，其他科室的差别均较小，并且大部分秩次均有所提升。

DRGs最大的优势是使得收治的患者同质化，从而具有可比性，它通过病例组合的方式形成各个DRG组，而每个DRG组的涉及疾病的疾病诊断、诊疗过程（如进行的手术操作、相关诊疗环节等）、患者的基本特征（如年龄、性别等）相似或相近，从而该组的基本严重程度和复杂程度也接近，再经过“风险调整”的方式将各个DRG组赋以权重。总权重代表医疗服务提供者的总“产出”，CMI反映医疗服务提供者收治患者病情的严重程度。CMI值越高，收治的患者病情越严重，CMI值越低，收治的患者病情越轻微，从而体现科室的水平。如科室5，DRGs指标体系中“CMI”秩次为1.22，传统指标中“危重患者比”秩次为1，差别很小，说明该科室收治病例病情复杂程度相似，但是DRGs指标体系中“总权重”秩次为7.01，传统指标中“出院人次”秩次为16.38，出院人次较少不能反映真正的产出。

表2 各科室DRGs指标与传统指标非整秩次编秩结果

DRGs指标体系中“每床位权重”反映的是平均每床位的负荷，传统指标中“病床周转次数”是传统的反映床位紧张情况的指标；DRGs指标体系中的“时间消耗指数”反映的是治疗同类疾病所消耗的时间，而传统指标中的“平均住院日”是常用的反映患者平均住院天数的指标，如科室10，“时间消耗指数”秩次为9.06，“平均住院日”秩次为8.71，两者差别不大，但是“每床位权重”秩次为19.34，“病床周转次数”秩次为5.00，两者秩次差别很大，说明科室10治疗的患者消耗的时间不长，但是每床位产出并不多。

2.2 分档排序结果

非整秩次秩和比法将各个科室的分档结果见表3。从表3可见，DRGs相关指标与传统医疗指标的分档结果不太相同，只有科室9、13、17、2、6、7、8、21、22、23、28、14、16、30这14个科室一致，其他16个科室均不一致。

2.3 与实际病床使用率进行比较

根据非整秩次秩和比法将各个科室的DRGs相关指标结果与病床使用率进行秩和检验分析，经分析可见z=0.062，P=0.9507＞0.05，差别无统计学意义，说明DRGs相关指标结果与病床使用率排序差别无统计学意义。

3 讨论

3.1 应用DRGs相关指标评估病床工作效率的优势

将DRGs引进医院进行医疗质量和效率的评价，并同时用于评价病床的工作效率，将以往的复杂程度不一的病例聚类整合到同质可比的DRG组，运用少而精的几个指标用于医院的质量管理，大大降低了平均住院日，提高了医疗效率；增大了CMI值，提高了服务的难度，易于分级诊疗的实行；通过低风险组死亡率和中低风险组死亡率指标的剖析，提高了医疗安全；同时合理地分配病床，将有限的资源运用到更需要的科室里，大大提高了病床工作效率，为医疗工作的精细化管理提供了支持与帮助。

3.2 医院DRGs建设基础

根据医院DRGs建设的经验，将医院建设DRGs的基础总结为3点。

3.2.1 医院领导支持。在DRGs发展的国内外大环境之下，大部分国家和地区已经成熟地将DRGs应用到医保付费方面。自引进国外的经验以来，国内大力推广并推行DRGs用于医保付费和医院尝试化的医院管理，在北上广等城市已经获得较好的成效。DRGs的建设与医院领导的大力支持息息相关。因此，建设DRGs首先需要医院领导的大力支持。

3.2.2 病案首页质量。由于DRGs指标数据基本来源于病案首页，因此，病案首页的质量至关重要。我院自2006年引进病案首页管理系统之后，采用“培训”的方式帮助医生正确地填写病案首页，把好病案首页质量控制的源头；同时采用“人工质控”“电脑质控”“自查互查”3重方式把好病案首页控制的终末端。在这样的基础之上，我们拥有建设DRGs的数据基础。3.2.3 医院信息化建设。医院信息化建设程度是建设DRGs的信息基础。我院拥有成熟的电子病历系统、病案首页填写与管理系统。2015年我院建立了“医疗业务集成平台”，成立了临床数据中心，为DRGs的精细化管理打好坚实的信息基础。

表3 DRGs相关指标与传统医疗指标排序与分档比较

3.3 应用DRGs评估病床工作效率的前景

2017年，国务院办公厅要求进一步加强医保基金预算管理，开展按疾病诊断相关分组试点。同年，国家卫生计生委办公厅也将DRGs方法运用到等级医院评审中。随着国家层面、地区的不断推进和引进DRGs，运用DRGs用于医疗质量和效率评价的地区和医院越来越多，经过风险调整的DRGs将用于包括病床工作效率等更多方面。