西医联合真武汤加减对毛细血管渗漏综合征患者血管内皮细胞的保护作用

罗瑜 陈华峰 聂玉雯 朱可彬 张建 周小红

【摘 要】 目的：观察西医联合真武汤加减对毛细血管渗漏综合征（CLS）患者血管内皮细胞的保护作用。方法：选取46例CLS证属肾阳衰微患者，按随机数字表法分成观察组和对照组各23例。对照组行西医治疗，观察组在对照组的治疗基础上加用真武汤加减治疗。对比两组治疗前、后的外周血循环内皮细胞（CEC）、尿微量蛋白（U-MALB）、急性生理学及慢性健康状况评分II（APACHE II）及多器官功能衰竭综合征（MODS）发生率。结果：两组治疗前CEC、U-MALB及APACHE II得分均无统计学差异（P>0.05）；观察组治疗后第4天、第7天及第14天CEC、U-MALB及治疗结束后APACHE II得分均明显低于对照组（P<0.05）；观察组MODS发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：西医联合真武汤加减对CLS患者血管内皮细胞具有较好的保护作用，可有效的改善患者预后，值得临床推广。

【关键词】 真武汤加减；毛细血管渗漏综合征；血管内皮细胞；APACHE II；MODS

【中图分类号】R278 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）04-0068-03

毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是脓毒症、休克、严重创伤、急性胰腺炎、ARDS等疾病的重症患者较为常见且严重的并发症，也是导致患者发生多器官功能衰竭综合征（MODS）的重要诱因[1]。CLS一旦出现后不但会增加原发疾病的治疗难度及延长治疗时间，同时还存在引起治疗失败及增加患者病死率的风险，因此，早期诊断并及时采用有效的治疗方式对改善患者预后具有重要意义。关于CLS的发生机制目前尚不完全清楚，较为一致的观点是炎症反应及内毒素对毛细血管内皮细胞的损伤，导致血管通透性增加，大量血浆外渗而出现有效血容量减少、血液浓缩、低蛋白血症、全身进行性水肿等，严重时还会引起脏器功能障碍及凝血异常，故保护血管内皮细胞功能也成为治疗过程中的关键[2]。真武汤出自张仲景的《伤寒论》，在心功能不全和肾功能不全患者的治疗中应用较多，可有效提高治疗效果，并使生存质量得以明显改善[3-4]。本研究观察真武汤加减联合西医对CLS患者血管内皮细胞的保护作用及预后的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2017年11月韶关市中医院重症医学科收治的46例CLS证属肾阳衰微患者，按随机数字表法将其分成观察组和对照组，每组各23例。观察组男性14例，女性9例，年龄23～86岁，平均（48.91±10.65）岁，病程1～7 d，平均（4.08±1.15）d；原发疾病：多发伤3例，颅脑损伤5例，重症胰腺炎4例，慢性阻塞性肺疾病加重期5例，心脏骤停4例，急性农药中毒2例。对照组男性15例，女性8例，年龄22～82岁，平均（47.82±10.23）岁；病程1～8 d，平均（4.13±1.22）d；原发疾病：多发伤2例，颅脑损伤4例，重症胰腺炎3例，慢性阻塞性肺疾病加重期6例，心脏骤停5例，急性农药中毒3例。两组年龄、性别、原发疾病方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 CLS诊断标准[5] ①中心静脉压<5cmH2O；②红细胞比容无明显下降；③血清白蛋白水平<25g/L；④进行性全身性水肿，体重有明显增加或伴胸腹腔积液、心包积液；⑤氧合指数降低，胸部影像学提示肺间质呈渗出性改变。排除标准：明确为心源性、肾源性、肝源性水肿，神经源性水肿，失血性、感染性休克进行液体复苏后的重症患者。

1.2.2 肾阳衰微证诊断标准 依照《中医内科学》[6]中的诊断标准，主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，心悸、气促、腰部冷痛酸重；次症：四肢厥冷，怯寒神疲，面色□白或灰滞；舌脉象：舌淡体胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合CLS及肾阳衰微证诊断标准；②知情同意，自愿加入并签署知情同意书；

1.3.2 排除标准 ①不符合相关诊断标准；②肝肾慢性病变；③不明原因水肿；④合并严重感染；⑤交流沟通障碍；⑥恶性肿瘤；⑦非自愿加入者。

1.4 治疗方法 对照组实行西医治疗：给予乌司他丁（生产厂家为广东天普生化医药股份有限公司，国药准字号为H19990134）40万U+0.9%生理盐水100 mL，静脉滴注，6 h/次；白蛋白（生产厂家为上海生物制品研究所有限责任公司，国药准字为S10940057）20 g，静脉滴注，6 h/次；连续血液净化（Aquarius百特透析机，FH1200型血濾器，股静脉双腔导管留置，置换液为PORT配方，模式为CVVH，血泵速度为250 mL/min，置换液速度为2000 mL/h）12～24 h/次，共治疗2～3次。观察组在对照组的基础上给予真武汤加减。药用：制附子10 g（先煎），白术10 g，茯苓15 g，生姜15 g，白芍15 g。若见气短神疲、自汗、大便溏薄，脉细弱者，加用黄芪30 g，党参20 g，以健脾益气；若全身肿甚、按之没指，尿量少，苔白腻脉沉者，则加用泽泻15 g，车前子15 g，大腹皮15 g，以加强利水；若有唇绀，面色晦暗，脉虚涩、结代者，再加牛膝15 g，丹参15 g，泽兰15 g，以化瘀利水，取血行水亦行之意。日1剂，复煎口服。两组疗程均为2周。

1.5 观察指标及判定标准 观察两组治疗前、后血管内皮细胞水平、急性生理学及慢性健康状况评分II（APACHE II）及多器官功能衰竭综合征（MODS）发生率。血管内皮细胞水平评价指标包括外周血循环内皮细胞（CEC）、尿微量蛋白（U-MALB）两项，分别在治疗开始当天及治疗后第4、7、13天早晨抽外周静脉血检测CEC，并留取尿液检测尿微量白蛋白，检测采用日立生化分析仪7100，CEC采用流式细胞技术检测（北京百奥泰康生物技术有限公司），尿微量白蛋白采用免疫比浊法（上海科华生物工程股份有限公司）。APACHE II评分在治疗前及治疗第14测评。MODS发生参照全国危重病急救医学学术会议通过的诊断标准[7]，于治疗结束后进行判定。

1.6 统计学处理 所有数据均由SPSS13.0软件处理，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血管内皮细胞功能及APACHE II评分比较 两组治疗前CEC、U-MALB及APACHE II得分差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后与对照组相比较，观察组第4天、第7天及第14天CEC、U-MALB及治疗结束后APACHE II得分均明显更低，差异具统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组MODS发生率比较 与对照组相比较，观察组MODS发生率明显更低，差异具统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

CLS是一种毛细血管突发的、可逆性的高渗透性疾病，因白蛋白等大分子物质渗漏至组织间隙，患者常会出现急性全身性水肿、胸腹腔积液、血液灌注不足、低血压、低血容量等表现，严重者甚至会发生MODS[8]，威胁患者生命安全。针对其内皮细胞损伤的发病实质，许多学者致力于内皮细胞损伤的标志物及保护内皮细胞的研究。

CEC为成熟的内皮细胞，任何导致血管内皮损伤的因素均可导致其水平增高，故该指标可灵敏的反映血管内皮的损伤程度，尤其是内皮细胞的脱落性损伤[9]。潘俊等[10]研究显示，符合诊断标准的CLS患者入院时CEC水平明显高于体检健康者，认为CLS患者存在明显的血管内皮细胞损伤，也间接的证实了血管内皮损伤是CLS的病理机制。U-MALB是反应全身内皮系统病变的敏感指标，表现为常规尿蛋白检查阴性，但经放射免疫法和酶免疫法可测出尿蛋白含量异常，近年来也有研究证实，其可作为血管内皮细胞损伤和病情严重程度评价的良好指标[11-12]。因此，对CEC和U-MALB进行监测可有助于临床对CLS患者的病情进行判断，并为治疗提供可靠的依据。

CLS根据临床表现可归属为中医学“水肿”范畴，中医认为肾为水脏，主水，患者久病重病，以致肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，发为水肿[9]。肾阳衰微证是水肿的常见证型，治宜温阳利水。真武汤中制附子温阳散寒，化气行水，配以生姜的辛热，温中散寒之功更甚；白术、茯苓、白芍健脾除湿，化气利水。现代药理研究[13-16]也证实，附子含有乌头碱和新乌头碱等成份，对醋酸所致的毛细血管通透性亢进具有良好的抑制作用，而茯苓含有茯苓素，具有明显的利尿作用，白术有助于免疫球蛋白IgM、IgG的提高，白芍则对急性炎症所致的水肿具有良好的抑制作用。

本研究结果显示，治疗后第4天、第7天及第14天CEC、U-MALB更低（P<0.05），且治疗结束时APACHE II評分和MODS发生率都明显更低（P<0.05）。表明真武汤加减联合西医治疗对CLS证属肾阳衰微患者血管内皮细胞具有较好的保护作用，可明显改善患者的预后，值得推广应用。

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