白细胞介素-35在脓毒症中的变化及其与病情严重程度的相关性

马玉仓，方长太，黄利娟，陈园园，程高翔

(安徽医科大学附属安庆医院重症医学科，安徽 安庆 246003)

脓毒症为临床常见的一类高死亡率的危重症[1-2]，据相关资料统计，脓毒症的死亡率高达25%～ 63%[3]。 脓毒症患者死亡的主因是由感染引发的炎性反应失控而最终导致的多器官功能衰竭[4]。新研究提示IL-35在参与脓毒症的发生和发展的过程中表现为抑制炎性反应，可在炎症、自身免疫疾病以及其他免疫紊乱的疾病中作为一个具有优势的免疫抑制性治疗因子[5-6]。最新研究提示IL-35在新生儿脓毒症作为早期预警因子敏感性较高[7]，但仅仅局限于新生儿，缺乏对IL-35的全面系统性的研究。本研究拟通过观察成年人脓毒症患者血清IL-35水平随时间的变化，研究其在脓毒症患者及健康人群之间的差异，探索其在脓毒症病情演变以及对脓毒症预后的评估意义。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究符合一般医学伦理学要求，已经通过安徽医科大学附属安庆医院伦理委员会的批准，且获得了患者或其近亲属的知情同意。采用前瞻性临床研究方法进行本课题的研究。从2016 年10月至 2017年10月，在安徽医科大学附属安庆医院重症医学科入住的脓毒症患者中选择，纳入标准：感染的诊断依据即临床症状、体征，影像学检查，病原菌、实验室感染指标的检测及病理活检等结果符合在第45届危重病医学年会上(2016年2月)SCCM/ESICM联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准并在ICU住院治疗存活时间≥7 d且年龄≥18岁；排除标准：患有脑血管意外疾病、冠心病，急、慢性心力衰竭，血液系统疾病、自身免疫性疾病、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤或免疫缺陷疾病等，且半年内使用过影响免疫功能的药物，同时排除生存时间在7 d以内的患者，因其不能收集完整的实验所需要的血清，进而失去进行研究的可能。对照组选择标准：采用分层抽样法选择在我院体检中心进行体检的，身体健康的(同实验组要求的排除条件)且年龄≥18岁的人群。

1.2病例分组最终得到符合纳入标准的观察组(74例)，按照病情的严重程度分为：一般脓毒症组(40例)、脓毒症休克组(34例)，得到符合的对照组：健康志愿者(60例)。

1.3样本的采集将纳入观察的患者在进入ICU后即进行序贯器官衰竭(SOFA)评分，分别按入院6 h内、48 h、d5留取充足的血液样本，检测降钙素原(PCT)、血常规及血生化等，同时留取10 mL外周静脉血液，在室温下静置 20 min，然后离心机(离心半径 7.5 cm、离心速率为3 500 r·min-1)中离心 30 min，取最上面的血清2 mL至EP管中，放置于-80 ℃冰箱内，以备检验使用。健康对照组同样留取外周静脉血，操作同前，置于-80 ℃冰箱保存备用。

1.4检测及观察指标观察组在入住ICU后监测患者的生命体征并进行序贯器官衰竭(SOFA)评分同时记录，观察患者临床病情变化。PCT采用化学发光法检测，IL-35的检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)。

1.5统计学方法采用SPSS 21.0软件处理分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料的比较应用χ2检验方法，多组满足参数检验的定量数据采用单因素方差分析的方法;不满足参数检验的多组间的数据意义的比较应用Kruskal-wallis秩和检验方法，相关分析的分析应用Spearman等级相关的方法，采用重复测量方差分析对脓毒症患者的SOFA评分、PCT及IL-35水平的变化趋势进行分析(对数据进行正态转换后行Manuchly′s球形假设检验，对Manuchly′sP值<0.05的通过Greenhouse & Geisser方法矫正)，偏态分布的数据应用中位数及四分位数间距[M(QR)]表示,不满足参数检验的两组资料比较应用Mann-whitney秩和检验方法。

2 结果

2.1一般情况的比较三组性别、年龄等一般情况的比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组之间有可比性，而三组之间的SOFA评分、PCT以及IL-35比较均差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2两脓毒症组入院后6h、48h、d5的SOFA评分及血清中PCT、IL-35水平比较一般脓毒症组患者的SOFA评分及血清中PCT、IL-35水平随着治疗时间逐渐下降，差异有统计学意义(校正后F值分别为14.203、4.084、5.377，均P<0.05)。脓毒症休克组SOFA评分及血清中PCT、IL-35水平随着治疗过程中病情的加重逐渐上升，差异有统计学意义(校正后F值分别为42.044、8.327、26.925,均P<0.05)。一般脓毒症组患者的死亡率为27.50%，脓毒症休克组患者的死亡率为82.35%。见表2。

表1 三组一般情况及入院时SOFA评分、PCT、IL-35比较

表2 两脓毒症组入院后6 h、48 h、d5 SOFA评分及血清中PCT、IL-35水平比较

2.3两脓毒症组入院后6h、48h、d5的IL-35水平与SOFA评分及与PCT的相关性脓毒症患者的IL-35与SOFA评分及PCT随着入住ICU治疗时间的增加，其相关程度明显由弱变强，见表3。

表3 两脓毒症组74例入院后6 h、48 h、d5的IL-35水平与SOFA评分及与PCT的相关性

2.4血清IL-35对脓毒症病情的诊断价值根据ROC曲线计算IL-35、PCT诊断感染的 ROC 曲线下面积(AUC)分别为0.76、0.94。 当 IL-35截断值为 41.97 ng·L-1时的敏感度为 94.00%，特异度为60.00% ；当PCT截断值为3.65 μg·L-1时的敏感度为88.00%，特异度为 80.00%。见图1。

3 讨论

IL-35由小鼠体内的调节性T细胞(Treg细胞)产生，一直以来Treg被认为是一种细胞接触、细胞因子非依赖的方式发挥抑制作用，恰好IL-35在不依赖Treg的作用即可对效应T细胞(Teff细胞)产生抑制效应，IL-35对Teff的抑制效应的强度与Treg中IL-35的表达的量有相关性，IL-35在抑制Teff的同时激活Treg的功能。IL-35在脓毒症复杂的免疫调控网络中发挥负向调节作用，通过抑制Teff免疫活性，影响Teff功能及增殖，限制免疫应答的范围，减低免疫调控的程度，缩短调控免疫应答作用时间，将不恰当的免疫反应抑制，最终达到复杂的免疫反应被调控在合理范围[8-10]。本研究结果发现，IL-35 水平的表达，脓毒症组较健康对照组明显上升，提示脓毒症时IL-35 表达水平是升高的。曾有研究表明，在脓毒症早期的诊断中PCT是特异性较高的炎症指标，且其在革兰阴性杆菌所致的全身感染性疾病中表达的水平升高的更为显著，而在胰腺炎等非感染性疾病中，相较之下，PCT表达水平的提升甚微，不高于 0.5 μg·L-1 [11-13]。高艳霞等研究表明[14]，PCT表达水平在胆源性感染引起的胰腺炎中明显高于其他原因所致的胰腺炎，且PCT与其它传统炎症指标如体温、白细胞、CRP、IL-6等相比更能准确明了的观察机体炎症因子升高情况，进而反映出疾病严重程度、转归以及其预后，同时SOFA评分亦对评估脓毒症的病情及预后有重要意义[15-17]。本研究结果显示脓毒症患者IL-35水平与PCT水平、SOFA评分均有正相关性(rs=0.647，P<0.001)、(rs=0.777，P<0.001)，因此推断IL-35也可以反映感染的存在，此结果于2016年程高翔等研究结果基本相同[18]，且由ROC 曲线可见，血浆IL-35水平的AUC为 0.76，对感染有诊断意义，IL-35截断值为 41.97 ng·L-1时的敏感度为94.00%，而当PCT截断值为3.65 ug·L-1时的敏感度为88.00%，明显看出IL-35较PCT对感染的诊断更为敏感，由此提示 IL-35在脓毒症疾病初始可作为“ 预警因子” 预测病情。

图1 脓毒症患者入住ICU治疗过程中血清IL-35、PCT对病情变化的ROC曲线

本研究还显示脓毒症患者血清IL-35 水平在一般脓毒症组及脓毒症休克组逐层上升，且其水平与 SOFA评分呈正相关(rs=0.777，P<0.001)，即SOFA评分增大，IL-35及PCT水平随之升高，同时患者病死率亦升高，其差异有统计学意义，由此可推断脓毒症时血清 IL-35 水平能够提示患者病情演变的严重程度，故此我们猜想将PCT、SOFA评分、IL-35这三种联合在一起，然后采用多种方式进行对脓毒症的病情评估以及预后做出判断，这种假设是否可能判断更为准确，有待于进一步研究。另有研究表明[19]，IL-35能够调节免疫表达过程促进IL-10的水平升高，而通过免疫调理的方式提升抗炎因子 IL-10的水平，提升细胞免疫中 CD4+T 细胞的水平，降低促炎因子TNF-α的表达，脓毒症患者的生存预后改善，生存率可随之有所提升。由此不难看出通过对 IL-35 的相关免疫通路的干预或对IL-35的相关免疫环节进行免疫调理，使得免疫表达合理，改善患者治疗效果，最终可能降低脓毒症患者的病情，甚至能够改善脓毒症患者的预后。

综上所述，在对脓毒症病情的演变方面，IL-35有着不可或缺的意义。尽管研究得到了良好结果，但尚有一些亟待改进的地方，其一，尚未对不同原发病及不同细菌来源的脓毒症患者的IL-35水平的差异进行研究；其二，实验样本量小，研究的范围也是限制于本地区，研究结果或出现偏倚可能较大。