吻合器痔上黏膜环形切除术对重度痔疮患者疼痛应激与肛肠动力学的影响观察

谢浩亮 ，余栋栽

(1．开平市第二人民医院外科，广东 开平 529300；2．开平市中心医院ICU，广东 开平 529300)

重度痔疮传统上采用纵切方式切除痔核，存在术后愈合慢、并发症高、复发率高等一系列问题[1]。吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)则采用特制的吻合器，环行切除直肠下段两厘米的直肠黏膜及黏膜下组织后进行黏膜及黏膜下组织的吻合，使脱出的肛垫向上悬吊回缩原位，让其恢复正常的解剖位置，起到“悬吊”的作用。同时，通过切断直肠下动静脉的终末支，使痔的血流量减少，术后痔核逐渐萎缩，达到治愈疾病的目的[2-3]。相比于传统术式，具有创始小、恢复快、术后并发症发生率低等优点[4-5]。我国自2000年开始实施PPH术治疗重度痔疮，已经治愈了大量的患者，但PPH术对患者肛肠动力学影响的研究报道不多，广东省开平市第二人民医院自2013年起开展了相关研究，现将资料整理报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料收集2013年2月至2016年5月期间于广东省开平市第二人民医院就诊的重度痔疮患者，所有患者就诊时均具有肛门疼痛、肛门部肿物脱出、反复大便出血等临床症状，且经药物保守治疗无效而选择手术治疗，内痔分度根据《痔诊治暂行标准》判断为Ⅲ度～Ⅳ度内痔或者Ⅲ度～Ⅳ度混合痔。共计纳入符合标准的患者150例，根据患者入院时间分为两组，PPH组和对照组，每组各75例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

其中PPH组，男性41例，女性34例；年龄范围21～86岁，年龄(51.32±13.45)岁；病程范围2～36年，病程(14.52±7.89)年；Ⅲ度32例，Ⅳ度43例。对照组，男性39例，女性36例；年龄范围23～87岁，年龄(53.42±14.15)岁；病程范围2～34年，病程(13.87±7.24)年；Ⅲ度30例，Ⅳ度45例。两组患者间性别构成、年龄、病程、痔疮分度等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组常规术前准备后，腰麻，取结石位，消毒扩肛后采用组织钳牵引暴露痔核，将其向上剥离至齿状线上0.5 cm，然后游离并切除痔核，常规电凝止血，彻底切除内外痔。

PPH组同样腰麻后取截石位，扩肛后选择吻合器痔上黏膜环切术器械对直肠黏膜齿状线上3 cm、4 cm处分别行荷包缝合，置入吻合器后收紧持续牵引荷包线，激发吻合器使其保持在关闭状态30 s，然后旋松取出吻合器，检查吻合口，出血处给予缝合止血。术后两组患者给予常规高锰酸钾坐浴、抗生素抗感染等处理。

1.3观察指标记录手术指标：手术时间、术中出血量、创面愈合时间、住院时间。分别于术后1 h、8 h、24 h、2 d、4 d、7 d采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，得分越高代表疼痛越严重。

分别于术前及术后d3、d7清晨，取静脉血5 mL，采用ELISA试剂盒检测血清疼痛应激指标P物质(SP)、神经肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、白介素-6(IL-6)、神经生长因子(NGF)水平。

分别于术前及术后1个月，采用水灌注式消化道压力监测仪测定肛管静息压(ARP) 、肛管最大收缩压(MSP)、高压区长度(HPZ)、直肠静息压(RRP)、直肠最大耐受容量(MTV)、直肠肛管抑制反射阈值(AIRT)。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，年龄、病程及疼痛应激和肛肠动力学指标等相关数据为计量资料，组间比较采用成组t检验，组内前后比较为配对t检验，多时点观测则行重复测量方差分析；其他数据均为计数资料，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者间手术学指标比较研究结果显示PPH组手术时间、创面愈合时间、住院时间较对照组显著缩短，术中出血量则显著减少(P<0.05)。详见表1。

2.2两组间术后疼痛评分比较统计结果显示术后1 h、8 h、24 h、2 d、4 d、7 d PPH组患者VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3手术前后两组患者间血清疼痛应激指标水平比较各指标检测结果经两因素重复测量方差分析，各指标的组间，时间，分组和时间交互作用均有统计学意义(P<0.05)。遂进行两两精细比较，并结合主要检测结果分析知：术后3、7 d，PPH组患者血清疼痛应激指标SP、NPY、PGE2、IL-6、NGF水平均显著低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表1 两组患者间手术学指标比较

表2 两组患者间术后疼痛评分比较/(分,

表3 两组患者间血清疼痛应激指标水平比较

注： 与对照组比较，aP<0.05;与术前比较，bP<0.05；SP为P物质，NPY为神经肽Y，PGE2为前列腺素E2，IL-6为白介素-6，NGF为神经生长因子

表4 治疗前后两组患者间肛肠动力学指标比较

注：ARP为肛管静息压，MSP为肛管最大收缩压，HPZ为高压区长度，RRP为直肠静息压，MTV为直肠最大耐受容量，AIRT为直肠肛管抑制反射阈值

2.4治疗前后两组患者间肛肠动力学指标比较研究结果显示术后PPH组MSP、HPZ、MTV显著高于对照组，而RRP、AIRT则显著低于对照组(P<0.05)。详见表4。

3 讨论

痔疮是肛肠科临床上的常见病、多发病，因痔核脱出、疼痛、便血等因素严重影响了患者的生活质量，重度痔疮还可导致贫血、嵌顿坏死、甚至大出血等并发症，需要及时治疗[6-7]。一般而言对于重度内痔和混合痔临床上会建议手术治疗，外剥内扎术和PPH术均能彻底切除病灶，但也存在术后并发症、后遗症多、复发率高等问题，特别是外剥内扎术存在术后手术部位水肿、疼痛且持续时间长、创面愈合慢等缺点[8-9]。我们比较了两种术式下各项手术学指标，结果发现实施PPH术的患者手术时间、创面愈合时间、住院时间缩短，术中出血量减少而且术后疼痛也显著减轻，可见相比于外剥内扎术采用PPH术治疗重度痔疮更具优势。

本研究重点关注了两组术式对重度痔疮患者疼痛应激和肛肠动力学的影响，这些指标有利于评估术后患者的恢复情况，从而辅助评估疾病的治疗效果、手术的创伤程度及术后的恢复情况。SP、NPY、PGE2、IL-6、NGF等均为临床常用的与疼痛呈正相关的指标，这些指标水平越高，代表疼痛越严重[10]。我们发现术后3 d，无论是PPH组还是对照组，血清中这些指标的水平较治疗前均表现出了不同程度的上升，术后第7天则开始下降；组间比较结果显示，PPH术后3、7 d，血清中的这些指标水平均低于对照组。外剥内扎术和PPH术作为创伤性的术式都会导致术后的疼痛应激反应，但相对而言PPH术所导致的疼痛应激较轻。有较多研究关注了肛肠手术对患者肛门功能和肛肠动力学的影响，也有人指出手术治疗重度痔疮会导致患者术后肛门功能和肛肠动力学受损[11-14]。我们研究发现对照组患者术后MSP、HPZ、MTV较术前明显降低，而RRP、AIRT则明显升高，但这种趋势在PPH组中并不明显；术后1个月，PPH组MSP、HPZ、MTV显著高于对照组，而RRP、AIRT则显著低于对照组(P<0.05)。可见PPH术对重度痔疮患者肛肠动力学影响小、恢复快。

本研究结果与以往文献报道相符[15-16]，与外剥内扎术相比，PPH术治疗重度痔疮具有创伤小、恢复快等优点。尽管如此PPH术后出血需要引起重视，术中要严格把握吻合口位置和双荷包缝合缝线的距离，以确保最佳的手术效果。