低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎的影响因素及手术疗效分析

虞梅 ,徐华,陆玉洁,朱致辉 ,石碧珍

(贵州省妇幼保健院、贵阳市儿童医院，a儿外科，b新生儿科，贵州 贵阳 550002)

坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是严重威胁新生儿生命的常见的疾病之一，其发病率约为7.2%～21.0%，病死率达16%～20%[1]，特别是在低出生体质量儿或胎龄小于35～36周的早产儿中发病率和病死率更高[2-4]。近年来，围产医生的快速发展与新生儿重症监护治疗技术的不断提高，使低出生体质量儿或早产儿的生存率显著提高， NEC的发病率也随之出现上升趋势。虽然大部分患儿通过禁食、肠外营养、液体复苏、广谱抗生素应用与维持酸碱平衡等保守治疗能控制并改善症状，但仍有相当部分的NEC患儿需要通过外科手术进行治疗[5-6]。为进一步探讨低出生体质量儿NEC发病的临床特征及影响因素，以及手术治疗对NEC的疗效，笔者对146例低出生体质量NEC患儿开展影响因素及手术疗效分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料经(贵州省妇幼保健院)贵阳市儿童医院伦理委员会批准，选择2006年1月至2015年12月在(贵州省妇幼保健院)贵阳市儿童医院NICU住院的低出生体质量NEC患儿146例为病例组，另按照1∶1的比例随机选取同期在NICU 住院治疗的、围产资料完整的146例非NEC低出生体质量儿为对照组。病例组男性82例， 女性64例，入院日龄范围为2～28 d，入院日龄(15.36±3.46)d；胎龄范围26～36周，胎龄(30.48±2.66)周，出生体质量范围760～2 480 g，出生体质量(1 365.82±165.47)g ；剖宫产34例。对照组男性87 例， 女性59例，入院日龄范围为2～26 d，入院日龄(15.72±3.28)d；胎龄范围25～35周，胎龄(30.83±2.25)周，出生体质量范围725～2 360 g，出生体质量(1 321.24±179.32)g；剖宫产36 例。两组患儿性别(χ2=0.351，P=0.553)、日龄(t=0.912，P=0.362)、胎龄(t=1.214，P=0.226)、出生体质量(t=2.207，P=0.028)、分娩方式(χ2=0.075，P=0.891)等资料比较，均差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：所有研究对象的出生体质量均小于2 500 g； NEC患儿参照修正Bell标准进行NEC确诊；监护人均签署知情同意书。排除标准：资料不完整；诊断为先天性肠闭锁、巨结肠、肠旋转不良、肛门闭锁、新生儿溶血病的患儿。

1.2资料收集采用自行设计的调查表收集两组患儿的临床资料，包括：新生儿的性别、出生体质量、胎龄、分娩方式、有无窒息、NEC发病日龄、吸氧与辅助通气等一般情况；母亲有无感染性疾病、妊高症、胎膜早破、胎盘早剥、羊水污染、先天性心脏病、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染性休克、败血症、发病前输血、母乳喂养、喂服益生菌等。

1.3手术治疗对出现气腹、腹腔穿刺阳性(血性或黄色粪汁样穿刺液)、或出现进行性加重的NEC症状及体征(腹膜炎体征、持续血便，腹部X线片提示大量腹水、固定肠襻或门静脉积气、血小板持续降低或白细胞持续升高等)的NEC患儿进行手术治疗。手术方式为一期肠切除肠吻合术、肠造瘘术或腹腔引流术。其他NEC患儿行内科保守治疗。

1.4评价指标比较病例组与对照组NEC相关危险指标,并比较手术组与保守治疗组的预后。

2 结果

2.1一般情况双胎4 例，无双胎同时发病。参照修正Bell 评分标准对NEC进行诊断， Bell分期Ⅰ期49例、Ⅱ期68例、Ⅲ期29例。血培养情况：共46例阳性(31.51%)，其中肺炎克雷伯菌14例、大肠埃希菌与金黄色葡萄球菌各9例、表皮葡萄球菌6例、产气荚膜梭菌与屎肠球菌各4例。粪便培养情况：金黄色葡萄球菌20例，产气荚膜梭菌14例。

2.2NEC患儿影响因素的单因素分析表1显示，病例组中母亲有无感染性疾病、妊高症、胎膜早破、胎盘早剥、羊水污染、胎儿窒息、辅助通气、感染性休克等因素的构成比与对照组均差异无统计学意义(P>0.05)。病例组母乳喂养与喂服益生菌(双歧杆菌和嗜热链球菌，出厂时不少于 1×106cfu·g-1)的构成比低于对照组(P<0.05)。病例组先天性心脏病、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、败血症与发病前输血的构成比高于对照组，均差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床危险因素的单因素分析/例(%)

2.3NEC146例影响因素的多因素logistic回归分析多因素分析显示，母乳喂养与喂服益生菌为NEC的保护性因素，先天性心脏病、败血症与输血是NEC的危险因素，见表2。

表2 NEC 146例临床危险因素的多因素logistic回归分析

2.4手术治疗情况先天性心脏病、败血症与输血是NEC的危险因素。66例(45.21%)患儿接受手术治疗，剖腹探查患者例数中44例(66.67%)行肠造瘘术，17例(25.76%)行一期肠切除肠吻合术，5例(7.58%)行腹腔引流术。手术组的好转率(92.42%)明显高于保守治疗组(85.00%)(P<0.05)。

2.5不同治疗方式的预后比较手术组有3例因术后多器官功能衰竭(2例)、严重败血症(1例)而死亡；保守治疗组死亡12例，其中6例因经济原因家属放弃治疗而死亡，2例因多器官功能衰竭死亡。手术组的疗效优于保守治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 NEC患儿146例不同治疗方式的预后比较/例(%)

3 讨论

胎龄与出生体质量常呈正比例关系，因此低出生体质量儿及早产儿为NEC的高发对象[7-9]。近年来新生儿重症监护与治疗技术虽有了较大的提升，但NEC的病死率并没有得到明显的下降，仍然是引起低出生体质量儿及早产儿死亡的主要原因[10]，严重影响新生儿的存活。目前对于NEC的治疗主要为内科综合治疗及外科手术治疗，虽然约60%～70%的NEC患儿可通过积极的内科治疗使病情得到有效的控制乃至痊愈，但仍有约30%～40%的患儿由于病情进行性恶化而需要进行手术干预[11-12]。

本研究中低出生体质量NEC患儿的出生体质量平均为1 365 g，发病日龄平均为15 d，与相关研究较为一致[13]。一般情况下，感染与早产会协同导致新生儿NEC，早产的主要原因之一是宫内感染，早产儿的机体免疫功能欠缺，并且容易发生感染，胎儿可能因吸入污染的羊水而引起全身性感染；阴道内细菌在胎膜早破的情况下也可上行感染，导致早产及新生儿败血症，细菌产生的毒素可直接损害肠道黏膜屏障，或者通过激活免疫细胞而产生炎症介质，如白细胞介素(IL-1、IL-6)或肿瘤坏死因子(TNF-α)启动炎症级联反应，损伤肠壁，并引起肠道坏死[11]。本研究多因素logistic回归分析显示，先天性心脏病、败血症、输血、母乳喂养与喂服益生菌是NEC的独立影响因素。

先天性心脏病会影响肠道的血流，由于血循环的低灌注易出现休克，舒张期出现腹主动脉血液逆流，致肠道血流不足，使肠系膜处于缺氧缺血状态。先天性心脏病患儿体内TNF-α与IL-6水平较高，也是引起肠壁损伤的一个因素[14]。本研究中败血症为低出生体质量儿患NEC 的危险因素，与程舒鹏等[15]研究一致，31.51%的血培养阳性与23.29%的粪便培养阳性也印证了该结论。本研究发现输血是引起低出生体质量儿NEC 的危险因素之一，新生儿生长速度快，肠道血管生长因子受刺激而表达增强，当输入浓缩红细胞后，可引起体内血液重新分布，并改变肠系膜的血供，且输入的组织相容性抗原引起免疫应答，损伤肠道黏膜屏障，大量氧自由基也会引起再灌注损伤[16]。本研究发现发病前母乳喂养是NEC的保护性因素，与Meier等[17]的报道一致。母乳含有较高的分泌型IgA、乳铁蛋白、过氧化酶和抗炎因子，能增强新生儿的免疫力，并能促使肠道双歧杆菌增殖。本研究还显示母乳喂养与喂服益生菌为NEC的保护性因素，与程舒鹏等[15]研究一致。益生菌可调节肠道菌群平衡，中和肠毒素，并促使有害细菌酶活性下降，激活巨噬细胞、嗜中性粒细胞和自然杀伤细胞的免疫功能，促进肠黏膜上皮细胞的修复，增强肠道黏膜屏障功能，从而预防新生儿出现NEC。

抗炎、解痉等内科治疗对于出现黏膜全层病理改变及肠壁变硬的NEC患儿难以取得满意的效果，此时患儿肠道炎症可进一步累及正常的邻近组织，应及时进行手术治疗。手术治疗的原则是尽可能在患儿肠管出现缺血坏死但尚未穿孔前进行及时的手术干预[18]。本研究中NEC患儿的手术治疗率为45.21%， NEC的手术时机临床诊疗中较难把握。目前认为绝对的手术指征是腹部X线平片提示产生“气腹”，X线提示门静脉积气及血小板减少、严重酸中毒及休克等进行性加重的临床症状体征也是相对手术指征[10]。本研究有72.73%的NEC手术患儿的手术指征为气腹。因此患儿腹部平片中发现游离气腹，且一般情况恶化、血流动力学不稳定、腹胀加重，应及时手术[19]。此外，本研究脐区症状体征进行性加重者占手术指征的16.67%，因此对于出现上述指征的NEC患儿都应进行积极的手术治疗。目前应用较广的手术方法包括一期肠切除肠吻合术、肠造瘘术与腹腔引流术，鉴于肠造瘘术是低出生体质量NEC患儿的首选手术方式，本研究72.13%的患儿行肠造瘘术治疗。从预后来看，手术组的好转率明显高于保守治疗组，差异有统计学意义，说明手术治疗能显著改善低出生体质量NEC患儿的预后。

综上所述，应针对先天性心脏病、败血症等重度感染与输血等为NEC的危险因素积极进行干预，同时倡导母乳喂养，给患儿喂服益生菌，以调整肠道菌群的平衡，更好地预防NEC。对于低出生体质量NEC患儿，应按照NEC病情选择适当的手术疗法，尽可能提高手术疗效，改善患儿的预后。