双重血浆分子吸附系统治疗高胆红素血症的不良事件及护理

何丽,陈金荣

(新疆医科大学第一附属医院,a感染中心一病区，b急救创伤中心门诊,新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830000)

高胆红素血症是由于各种原因引起的肝脏功能严重受损，造成机体严重的代谢紊乱，导致体内胆红素等大量代谢毒物的蓄积。单纯内科药物治疗效果常常欠佳。双重血浆分子吸附系统(DP-MAS)可在短时间内降低患者总胆红素水平，改善肝功能，相比血浆置换而言，具有随时开展治疗的便利优势，并且不受血浆的限制。是一种治疗高胆红素血症的有效方法[1],治疗过程中常可遇到一些不良事件及机械操作问题，处理不当将会影响治疗效果，其中严重不良事件若处理不当甚至可致患者死亡[2]。

新疆医科大学第一附属医院感染中心成功治疗了60例高胆红素血症。为使DP-MAS治疗更安全、有效地进行，笔者系统分析和总结了60例DP-MAS治疗中的不良事件及护理方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月至2014年12月于新疆医科大学第一附属医院感染中心行DP-MAS治疗的高胆红素血症患者60例。按病因分为：肝衰竭38例、药物性肝炎5例、原发性胆汁性肝硬化12例、急性戊肝3例、中毒2例。诊断标准均符合肝脏病诊疗指南、中华医学会肝病相关诊断标准[3]，且给予积极内科保守治疗后，胆红素持续≥171 umol·L-1。60例患者中男性36例，女性24例，年龄(47．5±13.4)岁。本研究符合一般医学伦理学要求。

1.2设备与材料德国Braun公司生产的血透机，型号7106505；选择性血浆分流器为贝克尔血浆分离器(MPS07)；健帆HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器；健帆BS330一次性使用血浆胆红素吸附器。股静脉插管建立体外循环通路。

1.3方法在进行充分准备的基础上，患者或其近亲属签署知情同意书。根据患者的病情，行DP-MAS治疗。治疗开始引血的血流量设为50 mL·min-1，待运转平稳后逐渐调整至120～150 mL·min-1，血浆分离速度25～50 mL·min-1，约为血液泵流速的1/4～1/3。血浆吸附总量约:3.0～5.0 L。治疗过程中常规给予葡萄糖酸钙20 mL、5%葡萄糖250 mL，静脉滴注；氢化可的松100 mg、5%葡萄糖250 mL，静脉滴注，抗过敏。治疗前使用普通肝素盐水1 000 mL(40 mg·L-1)预冲洗管路，保留20 min后，再给予生理盐水1 000 mL冲洗。根据患者的凝血功能，主要依据凝血酶原活动度(PTA)，给予低分子肝素钠注射液0.75～1.0 mg·kg-1抗凝。观察并记录治疗中仪器的各种参数及患者的生命体征，全程给予心电监护。

2 结果

2.1DP-MAS不良事件及处理高胆红素血症60例治疗过程中出现的不良事件：血压下降5例(8.33%)，过敏反应9例(15%)，管路压力异常增高19例(31.67%),穿刺部位血肿及出血2例(3.33%)。

2.1.1血压降低 本研究中，血压下降占8.33%。血压下降是多方面原因造成，其中低血压多发生在体外循环接通后的30 min内，约300 mL血液被引流致循环管路中，说明血压降低原因主要为失血造成有效循环血量减少及低血容量。肝衰竭患者易合并乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状致食欲减退，摄入不足、丢失过多等也是引起有效循环血量不足的重要因素[4]。患者肝脏合成白蛋白能力明显降低,致血浆胶体渗透压下降，同时，结合60例患者治疗前后白蛋白统计分析,治疗前白蛋白(27.423±4.591)g·L-1，治疗后白蛋白(21.776±4.101)g·L-1，差异有统计学意义(P<0.05)，白蛋白在治疗前后有下降，考虑滤过膜有吸附白蛋白作用，白蛋白的丢失致血浆胶体渗透压进一步降低，加重有效循环血量不足[5]。

针对这些情况可采取的措施：⑴治疗前完善相关辅助检查，给予输注白蛋白、积极改善消化道症状、营养支持等对症治疗，改善患者低蛋白血症及负平衡状态，提高患者耐受性。治疗前补液可降低治疗初期低血容量致有效循环血量下降。⑵治疗初期控制引血速度在50 mL·min-1，针对患者耐受情况，逐步提高血流量，稳定后维持在120～150 mL·min-1。治疗前、治疗中密切监测患者生命体征，当患者血压较基础血压下降超过30%、心率增快或患者出现明显的心慌、心悸、头晕等不适症状时，应立即降低血流速度，并给予氯化钠、低分子右旋糖酐或白蛋白扩容治疗，必要时给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物升压治疗，若出现休克血压，依据患者情况立即停止治疗，并快速回血。

2.1.2过敏反应 本研究中，过敏反应占15%。过敏反应亦是胆红素吸附治疗过程中常出现的并发症,表现多样，可轻可重，重者可出现过敏性休克。60例患者中共出现9例过敏反应，8例出现不同程度皮疹、恶心、皮肤瘙痒、畏寒等典型过敏表现。其中1例出现过敏性休克，表现为心悸、出汗、面色苍白、肢冷、发绀、血压迅速下降、意识不清。以上均考虑原因可能为患者对吸附管路耗材或吸附罐过敏。治疗中，由于灌流器吸附材料的包膜与血液相互接触时包膜可以激活补体，使白细胞粘附在毛细血管床上，造成低氧血症，同时产生血管活性物质。过敏性休克为严重不良事件，应引起高度重视。

针对上述原因可采取的措施：⑴术前询问患者过敏史；⑵血浆分离速度初始为5 mL·min-1，待一般情况稳定后，可逐步提升至25～50 mL·min-1，约为血液泵流速的1/4～1/3。治疗中，密切监测患者生命体征，加强观察，早期发现、早期治疗，避免发生呼吸困难、过敏性休克等严重并发症，影响治疗效果甚至生命；⑶治疗期间可持续给予葡萄糖酸钙、氢化可的松等预防过敏反应，如出现皮肤瘙痒、恶心等不适，可适当给予非那根、地塞米松等抑制过敏反应；⑷如患者出现严重过敏反应，甚至过敏性休克，应立即停止操作，并给予补液、抗过敏等积极抢救治疗。

2.1.3管路压力异常增高 本研究中，管路压力异常增高占31.67%，主要表现为PA(动脉压)、PV(静脉压)、PBE(滤前压)、TMP(跨膜压)等相关参数报警。PA增高多提示引出管不畅或体外循环有血凝块阻塞于动脉壶中。PV增高提示血流回路不畅或体外循环中，血凝块阻塞于静脉壶中。PBE、TMP、PFD(滤器压降)异常增高多提示滤器内有凝血倾向或滤器内凝血使分离器阻塞，滤器效能下降。

针对以上参数异常，可采取的解决措施：⑴术前确认引血管、回血管通畅，并给予肝素冲管，使体外循环充分肝素化；⑵PA、PE压力异常增高，多与患者体位及股静脉置管质量有关，故建议治疗中置管侧下肢制动。可适当降低PA、PV壶面，必要时降低血流速度，并检查管路中是否存在血凝块，如静脉壶下端出现血凝块阻塞管路，可给予更换管路继续治疗,防止因血容量不足引起血泵停止，增加凝血的机会；⑶PBE、PFD压力过高，可用生理盐水+肝素，冲洗管路，并配合血管钳轻轻敲打管路。TMP压力异常报警，可调整超滤率与滤器匹配；⑷必须指出，对于PTA< 20%的严重肝损伤、肝衰竭患者，既往多主张无肝素化治疗，目前，国内、外学者研究发现，肝硬化、肝衰竭患者体内存在凝血及抗凝血机制异常，导致患者内环境为高凝状态[6-7]。操作中，即使使用低分子肝素钠注射液抗凝后，出现PBE、TMP压力报警的患者中，肝衰竭患者占11例，其中PTA< 20%的严重肝损伤患者占5例。故笔者所在医院行DP-MAS治疗时根据低分子肝素钠注射液的代谢周期及管路参数，治疗中需常规加用低分子肝素钠注射液抗凝，预防管路内凝血阻塞管路。根据低分子肝素钠注射液的半衰期约为3.5 h，及其对于血小板及APTT、PT等相关凝血指标影响，治疗后给予常规治疗1 d后，肝衰竭患者再次复查凝血、血小板均可回升到治疗前水平，见表1。同时治疗中，未出现一例因加用低分子肝素钠注射液抗凝出现出血致治疗中断或治疗失败的病例。

2.1.4穿刺部位血肿及出血 肝脏是多种凝血因子合成器官，严重的肝损伤可造成凝血因子的缺乏致凝血、抗凝血机制紊乱。加之治疗过程中，吸附器和血浆分离器甚至会非特异性吸附或损耗少量凝血因子、白蛋白、纤维蛋白原、生长激素、血小板等有益物质，对患者凝血功能并不能有效改善，相反长时间抗凝又增加了出血风险。主要表现为患者深静脉置管处渗血不止。

表1 高胆红素血症60例DP-MAS治疗前后凝血指标变化

针对这些问题可采取的解决措施：⑴治疗前、治疗中及治疗后，置管侧肢体采取制动；⑵提高穿刺技术，尽量做到一次成功，避免反复穿刺对于血管的破坏及误穿至动脉血管；⑶如已出现置管部位渗血，可给予局部应用云南白药外敷，适当加压包扎，如仍有出血不止，给予拔出置管，加压包扎。

3 讨论

高胆红素是一种内源性毒素，可导致心、脑、肾等多脏器损害，其毒性作用是由于血液中的胆红素能自由透过生物膜进入细胞，发挥细胞毒、神经毒作用，影响脑细胞能量代谢，促进肝性脑病的发生，甚至导致死亡。迅速降低血液中的胆红素浓度防止其对组织细胞的进一步损害是临床首要治疗目标之一[8]。目前，由于血源紧张，且存在交叉感染等风险，血浆置换治疗受到限制。

DP-MAS是一种组合型人工肝治疗模式，不使用血浆，大大节约临床用血量[9]。根据国内外多位学者的研究表明，一次胆红素吸附治疗后，患者总胆红素可降低28%～30%左右[10-12]，结合本中心60例高胆红素血症患者治疗观察发现，胆红素吸附可迅速降低患者总胆红素水平，明显缓解症状及缩短平均住院时间，阻止或延缓向重型肝炎及其并发症方向发展，提高好转率、治愈率和生存率[13-14]。因此在临床上对于难治性高胆红素血症患者，DP-MAS是有效的治疗方法。但治疗中和治疗后部分患者容易出现不良事件，处置失当可能影响治疗的顺利进行。因此，有效的预防措施、严密的术中及术后观察、及时的对症处理，对保证治疗顺利完成，防止不良事件的发生有着至关重要的作用。本研究提示，DP-MAS治疗过程中出现的不良事件是可以预防及处理的。