医疗安全不良事件的原因分析与管理对策

陈少雄 郑秀慧

[摘要] 目的 探讨我院发生医疗安全不良事件的原因，以提高医院的医疗安全与质量。 方法 对我院2013年1月～2014年12月发生的医疗安全不良事件进行回顾性分析，重点对不良事件发生科室、发生类型、严重程度进行分析。 结果 医疗安全不良事件主要发生在外科，发生类型主要是药物事件，严重程度主要以Ⅱ级事件（不良后果事件）上报例数居多。 结论 通过分析医疗安全不良事件发生的原因，制定相应医疗安全管理措施，及时遏制医疗安全不良事件发生。

[关键词] 医疗安全不良事件；医疗安全管理；原因；对策

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）15-0143-03

Cause analysis and management countermeasures of medical safety adverse events

CHEN Shaoxiong ZHENG Xiuhui

Department of Medical Administration， Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350014， China

[Abstract] Objective To explore the causes of medical safety adverse events in our hospital in order to improve the hospital's medical safety and quality. Methods The medical safety adverse events occurred in our hospital from 2013 to 2014 were retrospectively analyzed， focusing on the analysis of the department， type and severity of adverse events. Results Medical safety adverse events mainly occurred in surgery. The main types of medical safety incidents were drug incidents， and the severity was mostly reported by Class Ⅱ incidents（adverse event events）. Conclusion By analyzing the causes of adverse medical safety incidents， relevant medical safety management measures are formulated to timely contain medical safety adverse events.

[Key words] Medical safety adverse events； Medical safety management； Reasons； Countermeasures

医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。国外研究发现，每年约44 000～98 000人死于医疗差错，因不良事件引起的患者损害间接损失达276亿美元[2]，因此保障患者安全，减少不良事件的发生是患者的基本需求，亦是衡量医院管理水平的重要标志[3]。通过对本院2013年1 月～2014 年12 月院内直报系统上报的医疗安全不良事件进行回顾性分析，分析医疗安全不良事件发生的原因，探讨减少医疗安全不良事件发生的对策，进而降低医疗安全不良事件的发生率，保障患者安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月～2014年12月院內直报系统共收集401例医疗安全不良事件，其中2013年105例，2014年296例。

1.2 分析方法

针对401例医疗安全不良事件分别从不良事件发生科室、发生类型、严重程度等方面进行分类整理。主要采用频数、百分比等方法进行统计描述和分析比较。

2 结果

2.1 医疗安全不良事件发生科室

2013年1月～2014年12月全院各临床、医技科室均有不同程度的医疗安全不良事件发生并上报，其中以肿瘤外科发生例数最多，有107例，占27%，其次肿瘤内科等（表1）。究其原因主要是我院肿瘤外科年手术量近8000台，约75%为三四级手术，如胸部肿瘤外科大部分患者病情复杂，三野食管癌根治术难度大，对可能发生术后感染、出血、吻合口瘘等并发症预见性小，这种高诊疗要求、高工作强度是导致肿瘤外科不良事件发生率高的重要因素。而肿瘤内科主要收治肿瘤化疗患者，抗肿瘤药物使用相对较多[4]。

2.2医疗安全不良事件发生类型

2013年1月～2014年12月，药物事件是我院最常见的医疗安全不良事件，共有146例，占36%，其次手术相关事件等（表2）。涉及不良反应药物种类主要为抗肿瘤药物，究其原因主要是与我院作为肿瘤专科医院，抗肿瘤药物品种多（45种）、使用率高，且抗肿瘤药物本身毒性大、不良反应较多有关，这也与同类医院的相关报道相符[5]。其次，抗菌药物及中药注射剂不良反应发生率也较高，究其原因主要与药物药理学结构复杂性、药物污染及临床用药剂量、途径、配伍等不当，个体差异及加工工艺良莠不齐，有效成分提纯等有关[6]。

其他事件，如跌倒事件究其原因主要是医院环境安全管理不到位，防护措施采取不当。个别医护人员对高危患者不能进行合理、全面评估，对住院患者及其家属安全教育流于形式，从而导致患者跌倒事件发生[7]。

2.3医疗安全不良事件严重程度

参照中国医院协会医疗安全不良事件的分级方法，我院将不良事件按事件的严重程度分为4级，分别为Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件），其中警告事件和不良事件归为严重不良事件，必须积极自动上报。

2013年1月～2014年12月，全院Ⅱ级事件上报例数最多，共有164 例、占40.9%；其次Ⅲ级事件、Ⅰ级事件等（表3）。究其原因主要是我院通过一系列措施，较好促进职工积极主动上报医疗不良事件，尤其是严重不良事件，使不良事件能够得到及时的控制[8]。

3讨论

3.1 制定防范医疗安全不良预警机制，设立医疗安全不良事件管理专职人员

现代管理中对一切影响质量的原因与现象，应有主动估计及预见行为即风险评估[9]。医疗行业是高技术行业，又是高风险行业，医疗风险不确定性较高。专职的医疗风险管理员是一个成功的医疗风险管理项目中至关重要的因素[10]。为维护患者安全，总结防范医疗安全隐患的经验及教训，我院自2012年8月实行《福建省肿瘤医院医疗安全不良事件报告制度》，鼓励各临床、医技科室在发生不良事件后，及时通过内网系统分门别类报相关职能科室，如手术相关事件等不良事件报医务科、药物事件报药剂科等，相关职能科室设立相应专职人员对上报医疗不良事件风险做出正确、及时、系统的评估，并就评估结果制定具有针对性的医疗风险防范措施，建立防范医疗风险策略及预警机制，并运用PDCA循环对医疗安全进行全面的、持续性管理。

3.2 加强医院信息化建设，促进医疗安全不良事件管理

医疗安全不良事件网络管理系统的使用，可以实现不良事件的动态管理，及时发现工作中的缺陷，将医疗安全信息及时反馈给医务人员，避免类似事件发生[11]。我院于2012年度在全院建立免责院内医疗安全不良直报系统，将原来纸质版的《不良事件报告表》改为电子版，省去科室主任或护士长签名等项目，利于报告者报告和保密，相关职能科室专职人员直接去调查、核实，并采取措施保护报告者。通过免责院内医疗安全不良直报系统的动态监控，我院定期或不定期对医疗安全不良事件进行收集、分类、统计、分析，对上报数量异常增加的事件，如药物事件等，在分析原因后积极采取措施，有效防范此类事件再次发生。此外，我院还将不良事件上报的执行情况纳入医院《临床、医技科室建设考核实施方案》考核指标。通过一系列管理促进医疗安全不良事件管理。

3.3 加强日常监管，及时遏制医疗不良事件发生

以药物事件为例，药物事件是我院最常见的不良事件，占36%。药物不良反应是在用药的正常剂量下产生的，虽不可避免，但却是可以预见和防治[12]。为确保抗肿瘤药物、抗菌药物及中药注射剂等不良反应发生率高的药物的安全、有效，医院要求临床医师应详细询问患者的用药史，严格掌握药物的治疗方案，尤其对溶媒用量、成分配比、药物剂量、药品配伍禁忌、药品溶媒选择等方面应严格按照药品说明书和相关用药指导守则执行，执行过程中护士应加强巡视，确保用药安全，一旦发现药物不良反应，积极采取措施。同时，还要求临床药师应发挥对临床用药的指导作用，定期或不定期深入临床一线指导临床用药，并及时准确通报不合理用药信息。

3.4 加强专业知识的学习和专业素质的培养

医务人员的综合素质直接关系着患者安危[13]，在调查中发现由于部分医务人员专业知识的学习和专业素质不够高，导致救治不及时，措施不到位，甚至出现误诊，因而提高医务人员的综合素质十分必要。为此，我院从一开始实施医疗安全不良事件主动报告工作，注重对员工进行培训和教育，把不良事件的主动报告作为医院文化的一部分，鼓励员工积极参与，消除顾虑。同时我院还通过各种讲座形式（如医疗安全风险警示教育）进行典型案例分析，聘请相关专业专家对医务人员进行专业知识培训，授课内容涉及医学人文精神、医学人文关怀、医学人文素养、医学人文与医患关系、医疗卫生法律法规等，提高医院全体医务人员综合素质。

3.5强化患者安全教育

患者作为安全的主体与核心，是医疗差错发生自始至终的唯一见证者，能在预防不良事件中发挥积极作用[14]。但由于患者意识、年龄、心理等自身因素所引起的不良事件时有发生[15]。如个别患者不遵从医务人员嘱咐或不能正确理解医务人员宣教内容或感觉留置管道很不舒服不能耐受，私自拔除留置管道或贸然起身活动引发管道脱出等不良事件。为此，必须强化患者安全教育，定期或不定期组织各种病种病友分享会等形式，邀请专家健康宣教并现场答疑，及时回答患者疑问；邀请治疗效果好的或已治愈的患者给同病种的患者讲述自己的抗癌经历，增强患者信心，缓解患者压力。

[参考文献]

[1] 王云根. 内科门急诊医疗安全不良事件分析与防范对策[J]. 内蒙古中医药，2014， 33（9）：106-107.

[2] 甘枚，黄今肇，高娇薇，等. RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理中的应用[J]. 现代医院管理，2017，15（4）：37-40.

[3] 赵晓辉，徐小飞. 护理不良事件的管理现状及进展[J]. 国际护理学，2015，34（22）：3028-3031.

[4] 黄颖，张雪梅，袁欣，等. 医疗不良事件发生与上报情况差异性分析[J]. 中国卫生事业管理，2016，（8）：575-577.

[5] 张霓，赵秀莉. 104例肿瘤病人药品不良反应发生特点分析[J]. 安徽医药，2017，21（2）：368-370.

[6] 韩润芳，张琰琰. 医疗不良事件相关影响因素[J]. 中国社区医师，2015，31（19）：165-166.

[7] 马振男，王文鑫. 根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用[J]. 中国医疗管理科学，2016，6（5）：54-57.

[8] 叶宁，谭光明，罗先琼，等. 我院改进医疗不良事件主动报告制度的实践[J]. 中华医院管理，2013，29（5）：367-368.

[9] 徐志欣. 精神科不良事件的原因分析与安全管理对策[J].继续医学教育，2013，27（11）：102-103.

[10] 周長波，张雪，尹梅，等. 美国医疗风险管理制度及启示[J]. 医学与哲学，2013，34（11）：56-58.

[11] 张怡，李柯. 医疗安全不良事件内部报告系统设计与实现[J]. 中国数字医学，2013，8（3）：58-59.

[12] 周瑾，葛继芸，孙慧慧，等. 抗肿瘤药物和全静脉营养液不合理医嘱干预及防范措施[J].药学实践，2017，35（5）：475-478.

[13] 孔维杰. 手术室护理常见安全隐患及防范措施[J]. 临床医药文献，2017，4（62）：12179-12180.

[14] 孔莲莲，杨汉喜，陈燕燕，等. 患者参与医疗安全意愿及行为现状调查分析[J]. 中华医院管理，2017，33（9）：697-700.

[15] 马嫦梅，陈慧. 高龄ICU危重患者拔管的原因分析及其对应护理策略探讨[J]. 当代护士，2018，25（3）：146-148.

（收稿日期：2018-02-01）