躁狂期和缓解期双相情感障碍患者在风险不明确情境下决策行为的研究与探讨

魏格欣，阚 博，吴 娟，汪 凯

双相情感障碍（bipolar disorder，BD）是一种以躁狂和抑郁交替发作为显著特征的精神卫生问题，同时也是一种常见、致残率高、多反复发作、严重程度不同的精神卫生问题[1].爱荷华博弈任务（Iowa Gambling Task,IGT）由Bechara等人设计，能够很好的模拟现实情境中风险不明确情况下的决策过程[2].Jordy等人表示IGT适用于测量BD患者的冲动和风险决策行为[3].而Melanie等研究表示，冲动性是BD患者的一个重要临床表现，且BD患者IGT的决策表现存在障碍[4].Eldad等人的进一步研究表明，BD患者的IGT选择模式与精神分裂症患者和正常人存在差异，BD患者呈现出一种不稳定性的选择模式，且这一选择模式有利于辨别BD患者[5].而这种不稳定的选择模式是否只存在双相患者的症状发作期还是在症状缓解期得到改善却不得而知.最新《精神疾病诊断与统计手册》（第5版）认为，只要患者出现了躁狂的症状且症状持续一段时间，即可做出BD的诊断[6]，因此本研究主要选取躁狂期、缓解期BD患者和正常人群，希望了解躁狂期和缓解期BD患者在风险不明确情境下的决策表现，为BD患者的诊疗提供理论依据.

1 对象与方法

1.1 研究对象

BD患者组：来自安徽省芜湖市精神卫生中心2016年6月至2017年7月间就诊的住院患者.纳入标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）中双相情感障碍的诊断标准.经过精神科2名主治以上级别医师确诊为双相情感障碍,并排除神经系统器质性病变和其它精神疾病；②小学及以上文化程度或有一定中文阅读理解能力，可完成研究所需的自评问卷；③躁狂期BD患者，精神科主治以上医师通过临床诊断为症状躁狂期，杨氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale,YMRS）评分大于等于12分，且符合ICD-10中关于躁狂或轻躁狂的诊断标准；⑤缓解期BD患者，服用精神病药物4周以上，精神科主治以上医师通过临床诊断为症状缓解期，稳定时间大于等于3个月，汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）的评分小于等于7分，杨氏躁狂量表（YMRS）的评分小于等于6分.排除标准：①患神经系统疾病和其他精神疾病或物质依赖者；②伴有精神病性症状者或头部有受伤史；③近视，色弱，色盲者及不配合者；④混合发作BD患者.共纳入:①躁狂期BD患者30名（男18名，女12名；平均年龄28.4±8.72岁）；②缓解期BD患者25名（男19名，女6名；平均年龄30.04±8.19岁）.见表1.

健康对照组：从学校和社区中招募的健康志愿者.入组标准：①不符合ICD-10中任何一种精神疾病的诊断标准；②无精神病史及精神病家族史；③年龄、性别及受教育年限与患者组相匹配.排除标准：①患神经系统疾病和其他精神疾病或物质依赖者；②近视，色弱，色盲者及不配合者；③有头部受伤史.最后共纳入30名健康对照组（男17名，女13名；平均年龄29.93±8.63岁）.见表1.

所有被试或者被试监护人均已知情同意.

1.2 研究方法

1.2.1 临床症状评估

采用杨氏躁狂量表（Young mania rating scale,YMRS）评定BD患者躁狂状况，量表得分越高，表示患者躁狂情况越严重；采用汉密尔顿抑郁量表17项 （Hamilton rating scale for depression,HAMD-17）评定BD患者抑郁状况，量表得分越高，表示患者抑郁状况越严重.以上临床症状评定均由患者主治医生依据患者受测时所处的情况填写打分.

1.2.2 爱荷华博弈测验（Iowa Gambling Task,IGT）[2]

在这项任务中,有四组外观相同的选项以纸牌(A、B、C、D)形式呈现在电脑屏幕上，每翻一张纸牌都有即时奖赏 (A、B组100元，C、D组50元).A和B在较高即时奖励基础上存在高损失（150元到1250元），长远损失大于收益，被认为是劣势选项（disadvantageous）；C和D即时奖励低，但伴随的损失也较小（25元到250元），总体收益大于损失，因此也被称为优势选项（advantageous）.被试起始金额为2000元，被试在不知道选择机会和牌的规律情况下自主任意翻一张纸牌，实验任务要求被试尽可能多的赢钱.最后将100次机会均分成5个区间（Block）并计算每个Block净得分、优势选项净得分、劣势选项净得分和总净得分，以此来评估被试的决策过程和决策结果（总净得分=优势选项得分—劣势选项得分）.

1.2.2 神经心理学评估

1.2.2.1 数字广度测验（digits Span Tests，DS）

让被试听一段数字，之后让被试正序或者倒序背出这段数字，以此评估被试的工作记忆力，得分越高则表示相关功能越好[6].

1.2.2.2 蒙特利尔认知评估(北京版)Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Beijing version

该量表涉及内容包括了认知功能的众多领域，如记忆、语言、注意、定向、执行功能等，MOCA在稳定期的双相患者中具有良好的信效度[8].

1.2.2.3 Stroop色词任务（Stroop colour word Test，SCWT）

Stroop任务共包含ABC三个子任务，Stroop任务主要考察被试的抗干扰能力，抗干扰能力的计算方式为任务C用时减去任务A用时，数值越小，表明被试抗干扰能力越强，执行功能也就越好[9].

1.3 统计分析方法

统计分析在SPSS 22.0中进行.三个组别之间的正态分布定量资料，采用单因素方差分析方法检验差异；对IGT采用3（被试分组）×5（Block）重复测量方差分析，对于IGT的决策进程采用单因素方差分析；用皮尔逊相关分析躁狂期和缓解期BD患者IGT净得分和临床信息（除性别）之间的相关，用斯皮尔曼相关分析方法分析IGT净得分和性别之间的相关.数据均以(均数±标准差)或者(均数±标准误)的形式描述.

2 结果

2.1 躁狂期和缓解期BD患者临床量表评定结果比较

YMRS平均得分，躁狂期BD患者显著高于缓解期 BD 患者（t=-11.791，P＜0.001）；HAMD-17 平均得分，躁狂期BD患者显著高于缓解期BD患者（t=-4.172，P＜0.001）.病程，躁狂期和缓解期 BD 患者之间无显著差异（t=0.117，P=0.907）.见表 1.

2.2 躁狂期和缓解期BD患者和正常对照组神经心理学测验结果比较

躁狂期和缓解期BD患者和正常对照组在MOCA 得分上存在显著差异（F=19.09，P＜0.001），躁狂期和缓解期BD患者的成绩均显著差于正常对照组（P＜0.001）；躁狂期和缓解期BD患者Stroop A的所用时间显著高于正常对照组（F=3.102，P=0.05），躁狂期BD患者用时显著比正常对照组多（P=0.015）；数字广度测试（倒背）的成绩中，躁狂期和缓解期BD患者显著差于正常对照组（F=4.472，P=0.014），两两比较后发现躁狂期BD患者成绩显著差于正常对照组（P=0.005）.而在数字广度测试（正背），Stroop B，Stroop C以及抗干扰能力上的成绩方面，躁狂期和缓解期BD患者与正常对照均无显著差异（P＞0.05）.见表1.

表1 四组被试背景资料及IGT成绩

2.3 躁狂期和缓解期BD患者和正常对照组IGT净得分和5个Block上的得分比较

分析发现 Block主效应显著（F=3.365，P=0.013），即净得分随着任务的进行发生显著改变；Block和分组的交互效应不显著（F=1.54，P=0.147）.BD患者（躁狂期和缓解期）的IGT净得分和正常对照组之间不存在显著差异（F=0.625，P=0.538）.三组被试在5个Block上净得分的单独比较显示，缓解期BD患者在Block1中的成绩显著好于正常对照组（P=0.032），三组被试之间在其余Block中的成绩无显著差异（P均＞0.05）.见图1.

分别对三组的决策进程分析发现，正常对照组不同Block净得分之间存在显著差异（F=8.277，P＜0.001），Block 2到Block 5的净得分显著高于Block1（均P＜0.05），Block5的净得分高于Block2(P=0.002)，这提示正常对照组具有良好的学习能力，能够在选择中学习到选项的规律最终趋利弊害；而躁狂期和缓解期BD患者的不同Block净得分之间不存在显著差异（均P＞0.05），提示躁狂期和缓解期BD患者的学习能力是受损的，无法学习IGT任务中的规律并做到趋利弊害，这种学习能力上的缺陷均存在于躁狂期和缓解期中，提示躁狂期和缓解期BD患者的这种学习能力受损且不会随着躁狂症状的改善而消失.

图1 被试间Block比较

表2 IGT净得分与临床和神经心理学资料的相关

2.4 躁狂期和缓解期BD患者IGT表现与临床信息之间的相关

相关分析显示，躁狂期和缓解期BD患者IGT成绩表现（净得分、优势选项净得分、劣势选项净得分）与YMRS得分、HAMD-17得分及病程均无显著相关.见表2.

2.5 躁狂期和缓解期BD患者组IGT表现与神经心理学测试之间的相关

相关分析显示，躁狂期和缓解期BD患者IGT净得分、优势选项净得分与MOCA得分呈显著正相关；劣势选项净得分和MOCA得分呈显著负相关，提示躁狂期和缓解期BD患者的认知能力越好，就越能更好的做出趋利避害的选择，而认知力受损状况越严重就约倾向于选择劣势选项.IGT净得分与Stroop A、Stroop B、Stroop C、抗干扰能力、数字广度正背成绩及数字广度倒背成绩均无显著相关.见表2.

3 讨论

在本研究中，无论躁狂期还是缓解期BD患者在IGT中的行为表现和正常人群存在显著的差异，主要表现为躁狂期和缓解期BD患者均会均匀选择四个选项而非稳定的选择某个选项，这使最后成绩呈现出无论是在躁狂期BD患者组内还是在缓解期BD患者组内Block之间不存在显著差异且稳定的围绕横坐标上下小幅度波动的现象，同样研究结果也可见于Eldad等[5]和Robyn等[11]的研究中.Eldad[5]认为IGT的这种不稳定性为BD患者独有且有利于辨别BD患者，本研究通过进一步细化讨论IGT中的行为表现发现缓解期BD患者的IGT中不稳定选择模式更为明显，见图1，但在统计学方面，躁狂期和缓解期BD患者无论是在组内Block的差异还是在组间Block的差异均无统计学意义，躁狂期和缓解期BD患者均存在这种选择不稳定的现象，提示这种在风险不明确情境下不稳定性的决策特征是特质性的存在于躁狂期和缓解期BD患者之中，并不会随着躁狂症状的缓解而改善，IGT的行为模式并不有利于帮助我们评判躁狂BD患者的症状缓解状况.对于缓解期BD患者Block1成绩显著好于正常对照组这一结果，我们认为这也与BD患者的选择模式和正常人群之间的差异有关.

通过神经心理学测验发现，躁狂期和缓解期BD患者MOCA得分和数字广度测试（倒背）的成绩显著差于正常对照组，这提示躁狂期和缓解期BD患者认知能力是受损的，躁狂期和缓解期BD患者的MOCA得分和数字广度测试成绩之间并不存在差异，这提示这种认知能力的受损是特质性的，是不随躁狂症状的改善而改善的.

相关分析的结果提示躁狂期和缓解期BD患者认知力越好，就越能够趋利避害的多选择优势选项，IGT表现也就越好，但在本研究中并未发现数字广度测试成绩与IGT净得分存在相关，这提示IGT的成绩好坏与认知有关，但却与认知中所包含的记忆成分无关.对于本研究中的这一研究结果，已有的研究提示，决策的过程和结果似乎不直接依赖于工作记忆，但是与工作记忆可能并不是完全分离的, 它们也许共享了一些基本的加工成分,如信息的暂存、抑制控制与任务切换等[2].

前扣带回皮层对于人的认知和情绪信息管理中起到非常重要的作用[17].JIGAR JOGIA在BD患者进行IGT任务时借助FMRI观察患者的大脑活动情况，发现BD患者在IGT任务中前扣带回皮层过度激活[5].提示这片脑区是对于造成BD患者特质性IGT不稳定选择模式和本研究中所发现BD患者MOCA成绩和数字广度测试倒背成绩显著比正常对照组差的器质性原因.这提示在日后针对BD患者的诊断和治疗中应当更加注意这部分脑区.

本研究的主要不足在于未纳入抑郁期BD患者，对于BD患者认知和决策能力特质性受损的解释存在局限，而在已有的研究中发现BD患者的病程和MOCA得分存在存在相关[18]，本研究中并未发现这方面的结论，但本研究同样发现躁狂患者的临床躁狂症状与MOCA得分无关[18]，这提示日后应当加大样本量来弥补可能因样本量较小而出现的偏倚，同时本研究主要通过神经心理学和行为学方面对BD患者的决策过程进行研究，日后的研究中应当进一步扩大样本量探究不同时期BD患者的决策能力并结合神经电生理活动以及脑影像学进行研究.Morgane Milienne-Petiot表示，目前的药物治疗依然无法改善BD患者的认知障碍，其中最为主要的就是风险决策和冲动行为，而这些行为会影响患者的生活质量[12].这提示BD患者在进行药物治疗的同时，还应当接受相关的心理治疗，改善患者的认知，进一步改善BD患者的生活质量与康复水平.