全科团队管理模式在2型糖尿病管理中的有效性评价

钱亚婷　施争艳

[摘要] 目的 研究全科团队模式对2型糖尿病患者管理的效果。方法 选取2016年8月—2017年2月期间在册管理的糖尿病患者50例为观察组，采取全科团队管理模式，同期全科门诊就诊的糖尿病患者50例为对照组，采取常规的社区管理，12个月后比较两组管理后糖尿病相关知识知晓率、服药依从率及血糖控制情况。结果 观察组患者对糖尿病相关知识掌握情况明显高于对照组，服药依从性也比对照组好，观察组患者FBG、2 hPG和HbAlc各项指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对社区2型糖尿病患者进行全科团队模式管理，旨在提高糖尿病患者相关知识的知晓率，从而提高服药的依从性，最后让患者的血糖得到更有效的控制，在糖尿病患者减少并发症、控制疾病等方面具有积极的作用。

[关键词] 2型糖尿病；全科团队模式；管理

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）04（b）-0193-02

近年来中国慢性病发病呈快速上升趋势，糖尿病患病率正迅速增长，目前中国糖尿病患病人数居世界第二位，且随着中国老龄化的不断加剧，这个人数将不断上升。糖尿病管理是个长期不间断的过程，由于时间和费用成本限制，糖尿病不可能长期在二三级专科医院治疗，所以全科团队管理成为糖尿病患者接受治疗的主要途径[1]。利用社区卫生团队扎根社区的优势，以居民健康管理为主要内容，主动为居民提供健康责任制管理，旨在探索全科医生团队的管理模式在社区糖尿病综合管理中的作用。2016年8月—2017年2月该文就全科团队模式下对糖尿病患者进行管理，现将结果总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择打浦桥社区卫生服务中心中顺卫生服务站建档管理的糖尿病患者50例，納入观察组；同期随机选择全科门诊就诊的糖尿病患者50例，纳入对照组。所有对象均符合1999年WHO有关2型糖尿病的诊断标准，排除糖尿病急性并发症，及严重的精神疾患及认知功能障碍。观察组中男性23例，女性27例；年龄55～85岁，平均（71.7±9.8）；对照组中男性25例，女性25例；年龄50～82岁，平均（69.1±10.8）岁，两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

对照组：对纳入对象采取常规的社区管理，即患者全科门诊时实施健康宣教，每年至少进行一次面对面随访，记录指标数值。观察组：采取全科团队管理模式，由全科医生、社区护士以及公共卫生医师组成全科团队，进行随访管理。①建立健康电子档案：记录患者一般资料、体格检查、血糖情况、日常用药等；②开展糖尿病相关知识宣教：对糖尿病知识的理解偏差及掌握不足是影响血糖控制效果和治疗依从性的主要因素，因此应该利用多样性宣教形式提高患者的认知度，采取集体教育和个人指导相结合的办法，利用居委宣传栏、开展糖尿病知识讲座，张贴海报等形式，重点围绕发现及预防糖尿病的发生、糖尿病的临床症状及危害、预防糖尿病并发症等方面。使患者对糖尿病有一个充分的认知从而提高糖尿病的自我管理能力。③饮食指导：根据《糖尿病平衡膳食指南》及患者的体重、劳动类型、年龄等因素制定热量需求制定饮食计划，合理搭配营养，定时定量进餐，改善患者不良的饮食习惯，通过有效的饮食控制既可以保证机体营养的供给又可以有效地控制血糖；④运动指导：规律有氧运动可增加机体对胰岛素敏感性，有助于降低血糖，控制体重，减少心血管危险事件的发生。按照患者病情及身体耐受性，指导患者进行运动治疗，提倡以有氧运动为主，运动时应强度适宜。⑤药物指导：对患者制定个体化的用药指导，针对降糖药物的适应证、不良反应、服药注意事项以及胰岛素注射技术等知识对患者进行个体化指导。⑥血糖监测：加强空腹血糖、餐后2 h血糖的自我监测，同时定期监测糖化血红蛋白。血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段[2]。糖化血红蛋白检测是糖尿病防治中极有临床参考价值的重要指标。⑦随访制度：每3个月定期进行随访，了解患者糖尿病知识的掌握情况，合理规律饮食、规律运动的实施，不良生活方式的主动改变情况，服药依从情况以及血糖控制情况。⑧12个月后对患者进行整体效果评价。

1.3 评价指标

比较两组患者管理后的情况，主要包括：①血糖控制情况：空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白；②糖尿病知识知晓率：糖尿病相关知识知晓率=回答相关知识准确数/相关知识总数×100.00%；③服药依从率：服药依从率=患者中能够服从医嘱服药人数/实际管理总人数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理后糖尿病相关知识知晓率和服药依从率比较

观察组患者对糖尿病相关知识掌握情况明显高于对照组，服药依从性也明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

糖尿病是一种全身性疾病，倡导多学科参与综合防治，因此糖尿病患者需要不同专业、不同学科的医护人员共同管理，即团队管理[3]。大部分患者单单通过门诊治疗，缺乏专业人员的监督和管理，对疾病的治疗和监测均有较大的随意性。在一项糖尿病患者的前瞻性研究中发现，改变患者对疾病的认知对患者的自我管理水平起着积极作用[4]。而全科团队管理模式是推进社区糖尿病管理工作的有效措施[5]。

该研究结果显示，实施全科团队模式管理糖尿病患者后，糖尿病相关知识知晓率和服药依从率明显高于对照组；糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白也较对照组明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），由此证明全科团队管理模式对糖尿病患者的知识知晓、服药依从和血糖控制等方面具有一定意义。

目前社区糖尿病管理的各种模式中，全科团队的管理模式运用最多[6]。全科服务团队的服务对象一致、依据标准一致、目标和利益一致，其内部合作可以增强团队成员的责任感，发挥团队成员的积极性，提高凝聚力[7]。社区全科团队通过不断优化糖尿病患者的管理服务流程和明确团队职责分工、推进，为糖尿病患者提供主动、连续、个体化的健康责任制管理，更加深入、细致、全面地掌握患者的健康数据，提供更加科学和个体化防治结合的健康管理方案，切实提高患者的临床管理效果[8]，从连续定期随访中，可以及早发现疾病的发生与发展，增强健康知识，提高患者的依从性，进行动态性观察，降低血糖，能有效地控制和改善糖尿病并发症的自然病程。

综上所述，全科团队模式管理可提高社区2型糖尿病患者相关知识的知晓率、服药的依从性，从而有利于患者更好地控制血糖，在糖尿病患者减少并发症、控制疾病等方面具有积极的作用。

[参考文献]

[1] 李倩.基于团队管理模式的全程护理干预对糖尿病患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2014（17）：35-37.

[2] Funnell M M.A core curriculum for diabetes education[M].Chicago：Illinois，1998：9.

[3] 孫胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析[J].中华护理杂志，2011，46（3）：229-231.

[4] 花迎雪.李惠娟.张莉.全科团队模式下社区护理发展现状及展望[J].当代医学，2013，19（12）：9-10.

[5] 倪云霞，刘素珍.我国社区糖尿病病例管理实施现状的文献分析[J].中国全科医学，2014（17）：2015-2017.

[6] 袁莎莎，王芳，李陈晨，等.社区卫生服务中心全科团队构成模式分析[J].中国卫生政策研究，2014，7（12）：37-42.

[7] 余昌泽.社区卫生服务机构全科服务团队组建现状与发展策略研究[D].广州：广州医科大学，2014.

[8] 陈丽洁，杨文秀.全科医生团队建设实践与构想[J].中国卫生事业管理，2012，29（6）：439-440.

（收稿日期：2018-01-26）