慢性肾脏病门诊随访在县级医院的探讨

周莲卉

【摘 要】目的：我院通过建立慢性肾脏病的门诊随访档案，减慢慢性肾脏病患者的病情进展，让病人的随访医生更加了解患者的病情，提高患者的依从性和随访的质量。方法：自2017年5月对我院住院诊断慢性肾脏病及外院转入的慢性肾脏病患者建立随访档案，制定治疗方案，记录随访时病人的情况、检查结果及治疗方案的变化。 结果：随访1年后，试验组的血压、肌酐明显低于对照组，血红蛋白和肾小球滤过率明显高于对照组，差异有统计学意义。 结论：门诊随访档案的建立，使医务人员对患者的病情变化及时了解，及时更改治疗方案，延缓慢性肾脏病的进展，减轻病人的经济和精神负担，具有科学意义。

【关键词】慢性肾脏病 随访档案

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

慢性肾脏病是指：1、肾脏损伤（结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率下降。2、GRF<60ml/（min.1.73m2）≥3个月，有或无肾脏损伤证据。近年来，CKD患者患病率逐年上升，全球一般人群的患病率已高达14.3%，我国横断面流行学研究显示，18岁以上人群CKD患病率为10.8%（1-2）.但由于慢性肾脏病早期无特殊临床表现，我国医疗保健的滞后，导致慢性肾脏病的发病率逐渐提高，而知晓率却很低。因此，我科借鉴华西医院的CKD随访管理中心的随访系统，自2017年5月建立我院慢性肾脏病的随访记录，对病人的治疗方案及检查数据进行登记，并对患者进行慢性肾脏病的知识的简单培训，使患者建立信心，从而得到延缓慢性肾脏病的进展的目的。

1 资料和方法

1.1 一般资料：

建档人群为我科自2017年5月开始诊断为慢性肾脏病1-5期的病人，年龄18-75岁，无精神疾患，能正常应答，自愿参见本项研究的患者，排除进入肾脏替代治疗及行肾移植的患者。

1.2 方法：

①建立随访档案：我科出院或外院转入的CKD1-5期病人，本人持出院诊断书，检查单（血常规、小便常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、内生肌酐清除率、肾脏彩超）到我院肾脏病专科门诊，选择随访医生，由随访医生书写病人基础情况，包括：患者姓名，性别，年龄，电话号码，诊断，体重，重要实验室数据，用药方案。若患者为第一次就诊，则针对患者慢性肾脏病的不同阶段及不同需求进行饮食讲解，平素生活注意事项，用药注意事项，及随访医生的随访时间，及发生病情变化紧急就医的方法和必要性。②拟定随访计划：针对患者的病情，对患者制定不同的随访计划，包括患者随访的时间，频率，需要检测的项目及相关血液检查的时间。③拟定随访项目：体重、尿量、血压、血糖、尿蛋白、血红蛋白、肌酐，eGRF、白蛋白、血钙、血磷、尿酸。治疗方案（降压、降糖、纠正贫血、护肾药物及其它）。④结合电话随访，对患者病情变化做及时的了解，并给予相应的调整意见。⑤若病情进展、变化快，可收入我科专科病房，行相关方面的治疗。⑥对于进入CKD4期的病人，给予患者讲解进入肾脏替代治疗方面的相关知识，据患者的需求，为患者做不同的通路准备。⑦对即将进入CKD5d期治疗的患者，在征求患者同意情况下，在我院为其提供相关的肾脏替代治疗，并交肾脏内科专职医生诊治。

1.3 评价方法

比较两组病人定期随访和对照组（仅一年后来随访的病人）的血压、血红蛋白、肌酐、内生肌酐清除率情况。

1.4 统计学方法

采用Excel软件建立数据库，采用 软件进行处理。计量资料以均数

2 结果：

2.1 两组病人血压比较（表1）mmhg/L

2.3 两组病人肌酐和肾小球滤过率比较（表3）

3 讨论

慢性肾脏病（CKD）具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病（3）。及时对已经发现的慢性肾脏病行定期随访显得尤为重要，并具有必要性。本研究结果显示，通过对慢性肾脏病病人定期进行随访：

3.1 可以改善病人的血压：

高血压本身可导致肾损害，也可促进CKD进展，还能引起心、脑及周围血管的靶器官损害，更使CKD患者预后不良（4）。定期随访后，实验组的血压维持在正常范围内，而对照组的血压均值变化无统计学意义（P>0.05）.

3.2 可以提高血红蛋白：

贫血不仅在慢性肾脏病人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍（5）。通过CKD的门诊随访系统，在血红蛋白小于100g/L，及时使用促红细胞生成素，并给予有效的铁剂补充，使患者在生理机能、总体健康、精神健康、生存质量均有所提高。定期随访后，实验组的血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）.

3.3 可以降低患者肌酐和肾小球滤过率：

慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好的控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义很大。本研究通过对随访的病人行生活方式的调整，蛋白质、盐摄入及钙、磷、钾、蛋白质及尿酸摄入量方面的健康教育，控制蛋白尿，控制高血压、高血糖、高尿酸血症，从而使患者肌酐有所下降。定期随访后，试验组的肌酐明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）.

4 小结

慢性肾脏病是一个需要及时发现，可以预防的疾病，关键在于医务人员长期坚持不懈地做好预防、宣传及患者的健康教育工作（6）。从而取得患者的信任，建议良好的医患关系，使患者能够定期随访，医护人员可根据患者的病情变化及时修改治疗方案，最终有效地改善病人的肾功能，提高血红蛋白，控制血压，减轻CKD患者的痛苦，延缓到肾脏替代的时间。

参考文献

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Zhang L， Wang F， Wang L， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： a cross-sectional survey [ J]. Lancet， 2012， 379（9818）： 815-822.

慢性腎脏病筛查 诊断及防治指南.上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组 .中国实用内科杂志.2017年1月第37卷第1期。

马登艳，张颖君，陈懿，刁永书.多学科整合模式在慢性肾脏病病人门诊随访管理中的应用.护理研究2016年8月第30卷第8期下旬版。

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾病杂志2014年9月第30卷第9期。

姚丽沙.实用医学临床杂志。2010.11 第7卷第6期。