心搏骤停后综合征治疗进展

陈昌锋　赵中江

【摘 要】：心脏骤停综合征是心脏骤停患者由于长时间全身性缺血及心脑功能障碍，在自发循环恢复后出現的高发病率和死亡率的综合征，其发病机制尚不完全清楚。本文回顾了的治疗方法及其新进展。

【关键词】：心搏骤停（cardiac arrest，CA）；心搏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）；治疗（Therapeutics）

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

心脏骤停患者由于长时间全身性缺血及心脑功能障碍，在自发循环（ROSC）恢复后出现的高发病率和死亡率的综合征称为心搏骤停后综合征，病理生理包括缺氧性脑损伤、心脏骤停后心功能不全、全身缺血-再灌注反应和持续病理状况[1]。回顾性研究表明成人院内死亡率67%，儿童死亡率55%[2]。目前尚不完全了解PCAS的发病机制，治疗主要是预防和缓解临床症状。本文回顾了PCAS的治疗及其新进展。

1 尽早开始CPR

开始心肺复苏的时间与心脏骤停患者的死亡率正相关。曾琦等报道心脏骤停后立即心肺复苏，患者的生存率为63.6%，开始CPR时间<5min，存活率为37.5%，开始CPR时间如果大于10 min，存活率仅为4.5%[3]。而根据我国卫生部的统计数据，我国心脏骤停抢救成功率不到1%，而世界平均水平为2%，可见任重而道远。

2 纠正低血压

低血压的首选治疗是液体复苏，而研究[4]表明使用胶体液或晶体液，预后无明显差异。Meyer As等报道平均动脉压（MBP）维持在65-70mmHg可获得良好的结局[4]。如果液体复苏不能到达上述目标，尽快使用多巴酚丁胺、肾上腺素等药物有助于提高72小时存活率[5]。如果仍不能纠正，可考虑使用主动脉内球囊反搏、ECMO等循环辅助设备[6]。

3 机械通气

对于存在呼吸功能不全和左心衰竭患者，呼气末正压通气（PEEP）是首选[7]。机械通气应避免过度通气和通气不足。通气过度组织内氧过多引起过度氧化应激、大脑缺血导致神经元损伤，SaO2应维持在94%-96%[8][9]。通气不足增加颅内压和产生代谢性酸中毒，PaCO2应达到正常 。Brevoord D等研究[10]报道氦气和氧气混合通气能减少机械通气并发症，目前只是小样本研究，结论需要大型随机试验支持。

4 保护脑组织

心脏骤停后低氧血症和高碳酸血症使大脑自动调节血流能力消失。此时脑血流量将通过脑灌注压（平均动脉压-颅内压）来确定。研究表明MBP维持在65-70mmHg能够确保足够的脑血液供应[4]。非活动性颅内出血、脑梗死急性期患者降低颅内压用20%甘露醇联合白蛋白、速尿；乌司他丁[11]可通过抑制血脑屏障通透性来减轻脑水肿。如果有发生致命性脑疝风险，予去骨瓣降压。

5 亚低温治疗

亚低温治疗能够提高PCAS患者存活率，目标温度是32-34℃并持续至少12-24h[12， 13]。处理过程分为诱导、维护和复温三个阶段。通过4℃生理盐水静脉输注进行诱导；使用具有连续体温反馈的体内或体外冷却装置进行维持；复温建议0.25-0.50℃/h[13]。亚低温治疗的并发症包括感染、心血管功能抑制、凝血功能障碍等，将温度缓慢降低或提高1-2℃可减少。

6 清除自由基

组织缺氧后能量代谢受阻，无害的氧原子变为活性氧自由基，杀伤细胞[14]。谷胱甘肽、维生素C和E、葛根素[15]等具有清除或抑制氧自由基的作用。另外，酸性内环境能可逆地抑制线粒体复合体1，抑制再灌注对心脏的损伤[16]。

7 细胞保护

有学者提出通过某些因素或药物不改变器官组织的血流量，直接增强组织和细胞对打击的耐受性。如牛磺酸、金属硫蛋白可抗脂质过氧化、调节Ca2+平衡，稳定溶酶体酶；糖皮质激素和山莨菪碱能稳定细胞膜和溶酶体酶等。但应用皮质醇的长期预后不明确，不建议常规使用。也有学者提出利用心脑等重要器官内部的抗损伤机制，如热休克蛋白27（ HSP27）增强心肌抗氧化、脯氨酰羟化酶2（PHD2）保护肾脏等[17]，这表明细胞保护具有很好的预防和治疗再灌注损伤前景。

8 其他

患者ROSC后应立即处理原发病，并予肠内营养，维持水、电解质平衡，控制血糖、血乳酸，营养神经、控制感染等对症支持治疗。

小结：PCAS的发病机制复杂且尚未最终明确，发病率与死亡率居高不下，临床表现复杂多样，都使治疗具有严重的挑战性。与发病机制相关的综合治疗是关键的治疗策略和未来的研究方向。

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