浆肌层加固缝合在预防右半结肠切除术后吻合口瘘的临床研究

2018-10-10 07:53周轶冰

中国医学创新 2018年22期

周轶冰

【摘要】目的：探讨浆肌层加固缝合在预防右半结肠切除术后吻合口瘘的临床研究。方法：选取2016年1月-2017年12月在本院经肠镜取病理确诊且行右半结肠切除术的结肠癌患者50例。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各25例。试验组行右半结肠切除术+吻合口浆肌层加固缝合，对照组仅行右半结肠切除术。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、治疗费用及术后并发症发生率（吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、肠梗阻和感染等）。结果：两组手术时间、术后排气时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但试验组住院时间、住院费用均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后吻合口瘘和吻合口出血的发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组吻合口狭窄、肠梗阻和感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：浆肌层加固缝合可以安全、有效地预防右半结肠切除术后吻合口瘘。

【关键词】浆肌层；加固缝合；右半结肠切除术；吻合口瘘

【Abstract】 Objective：To explore the clinical study of seromuscular layer reinforcement and suture in preventing anastomotic leakage after the right hemi colectomy.Method：A total of 50 patients with colon cancer confirmed pathologically by endoscopy and undergoing right hemi colectomy from January 2016 to December 2017 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，25 cases in each group.The experimental group was given the right hemi colectomy and seromuscular layer reinforcement and suture，and control group was given the right hemi colectomy.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，hospitalization time，hospitalization expenses，and the incidence of postoperative complications（anastomotic leakage，anastomotic bleeding，anastomotic stenosis，intestinal obstruction and infection） between the two groups were compared.Result：The operative time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）；the hospitalization stay and hospitalization expenses in experimental group were shorter than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of anastomotic leakage and anastomotic bleeding in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the incidence of anastomotic stenosis，intestinal obstruction and infection in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Seromuscular layer reinforcement and suture in preventing anastomotic leakage after the right hemi colectomy is safe and effective.

【Key words】 Seromuscular layer； Reinforcement and suture； Right hemi colectomy； Anastomotic leakage

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.031

結肠癌是临床上一种较为常见的消化道恶性肿瘤，一般采用手术作为首选治疗方案，且以右半结肠切除术更为常见，患者术后吻合口张力过大，血运不佳，机体低蛋白、缺血，极易发生吻合口瘘，且有研究证实，如结肠癌患者合并高龄、肥胖、糖尿病等高风险因素会大大增加吻合口瘘的发生率，一旦发生，患者需要延长住院时间，增加治疗费用，从而增加了患者的心理负担和经济负担[1-2]。随着吻合器械的不断发展，右半结肠切除术后吻合口瘘的发生率在7%左右，如何预防右半结肠切除术后吻合口瘘成为近年来临床上的研究热点。本研究试验组行右半结肠切除术+吻合口浆肌层加固缝合，对照组行右半结肠切除术，探讨浆肌层加固缝合在预防右半结肠切除术后吻合口瘘的临床效果[3-5]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2017年12月在本院经肠镜取病理确诊且行右半结肠切除术的结肠癌患者50例，其中升结肠癌23例、盲肠癌13例、结肠肝曲癌12例、阑尾癌2例。（1）纳入标准：①均由本院肠镜取病理诊断为结肠癌患者，行右半结肠切除术，术中取病理再次确诊；②未发生远处转移；③术前没有经过任何放化疗[6-7]。（2）排除标准：①年龄<18岁；②有其他恶性肿瘤病史[8]。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各25例。该研究已经伦理学委员会批准，并提供相关证明，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法（1）试验组患者行右半结肠切除术+吻合口浆肌层加固缝合。采用气管插管全身麻醉，患者平卧位，取右侧经腹直肌切口，探查腹腔判断可行根治性手术后，沿肠系膜上静脉入路，于右侧小肠系膜寻及回结肠动静脉，沿其下缘打开小肠系膜，进入Tolte间隙，向外、上游离，分别达十二指肠降段及水平段，外侧腹膜反折处，注意保护右侧输尿管及生殖血管，分别游离、结扎、切断回结肠动静脉、沿肠系膜上静脉向头侧游离，显露胃结肠静脉干，分别显露胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉及右结肠静脉（部分病例可见副右结肠静脉，需仔细处理，避免引起大出血），给予切断结扎右结肠静脉（部分病例缺如），继续沿肠系膜上静脉向头侧游离，寻及结肠中动静脉，于根部结扎右支，沿Tolte间隙向外侧游离结肠系膜至侧腹膜，向上游离至结肠肝曲，打开胃结肠韧带，游离十二指肠，距回盲部20 cm切断回肠，采用强生直线型切割闭合器行回肠-横结肠侧侧吻合，保证吻合口无张力及血运障碍，再次闭合残端，用1号丝线行吻合口浆肌层包埋缝合，针距1.0 cm，边距0.3 cm，避免全层缝合[9-12]。（2）对照组患者仅行右半结肠切除术。采用气管插管全身麻醉，患者平卧位，取右侧经腹直肌切口，探查腹腔判断可行根治性手术后，沿肠系膜上静脉入路，沿Tolte间隙向外侧游离结肠系膜至侧腹膜，向上游离至结肠肝曲，打开胃结肠韧带，游离十二指肠，距回盲部20 cm切断回肠，采用强生直线型切割闭合器行回肠-横结肠侧侧吻合，保证吻合口无张力及血运障碍即可。

1.3 观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间和治疗费用，以及两组患者术后吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、肠梗阻和感染等并发症的发生率。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较试验组男16例，女9例；年龄45～68岁，平均（54.5±8.2）岁。对照组男17例，女8例；年龄46～65岁，平均（52.7±5.8）岁。两组患者的性别、年龄等临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术资料比较两组手术时间、术后排气时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但试验组住院时间、住院费用均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较试验组术后吻合口瘘和吻合口出血的发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组吻合口狭窄、肠梗阻和感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

结肠癌是临床上一种较为常见的消化道恶性肿瘤，一般采用手术作为首选治疗方案，且以右半结肠切除术更为常见，患者术后吻合口张力过大，血运不佳，机体低蛋白、缺血，极易发生吻合口瘘，且有研究证实，如结肠癌患者合并高龄、肥胖、糖尿病等高风险因素会大大增加吻合口瘘的发生率，一旦发生，患者需要延长住院时间，增加治疗费用，从而增加了患者的心理负担和经济负担。随着吻合器械的不断发展，右半结肠切除术后吻合口瘘的发生率在7%左右，如何预防右半结肠切除术后吻合口瘘成为近年来临床上的研究热点[13-15]。

有研究证实，传统的手工缝合较为繁琐，患者的手术时间较长，从而增加了结肠的暴露时间，影响患者术后结肠功能恢复[16-17]，随着吻合器械的不断发展，手工缝合已经逐步被取代，但吻合器也具有一定的局限性，要求根据吻合部位的血供、厚度来调整吻合器，所以，在本研究中建议术中采用强生直線型切割闭合器行回肠-横结肠侧侧吻合后，用1号丝线再行吻合口浆肌层包埋加固缝合，预防右半结肠切除术后吻合口瘘的发生。

本研究结果显示，两组手术时间、术后排气时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），试验组术中采用强生直线型切割闭合器行回肠-横结肠侧侧吻合后，用1号丝线行吻合口浆肌层包埋缝合[18-20]，这种加固缝合平均耗时仅（6.4±1.3）min，对手术时间影响不大，所以两组间手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组住院时间、住院费用均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后吻合口瘘和吻合口出血的发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组吻合口狭窄、肠梗阻和感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后吻合口瘘的发生情况中试验组0例，对照组4例，其中3例患者术后6 d出现右上腹轻度疼痛，无明显腹胀，无发热，查体无腹膜炎体征，引流管引出消化液，经彩超检查，右上腹局限性积液，未播散至腹腔，行保守治疗，禁食水，行肠外营养支持方案，充分引流，12后吻合口瘘愈合，患者进食排便正常，顺利出院，术后

3个月随访，未见吻合口狭窄；另1例患者术后7 d突发全腹胀痛，发热，体温升至38.9 ℃，查体全腹压痛阳性、反跳痛阳性、肌紧张阳性，肠鸣音消失，行彩超检查，腹腔中等量积液，行剖腹探查术，术中见吻合口有一直径约0.3 cm瘘口，肠内容物流出，周围组织水肿严重，腹腔感染重，行末端回肠单管造瘘，远端横结肠关闭，术后常规治疗，顺利出院，3个月后回本院行造口还纳手术治疗。比较两组患者术后吻合口出血情况，试验组1例，对照组6例，患者均出现暗红色或新鲜血便，发生吻合口出血，首选保守治疗，禁食水，行药物止血治疗和肠外营养支持，大部分患者3 d后无血便排出，吻合口止血。只有对照组中1例患者持续排出血便，血常规检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低，患者出现血压降低、心率加快，考虑为失血性休克，立即行急诊手术剖腹探查手术治疗，术中证实为吻合口出血，切除原吻合口，再次吻合，术后常规治疗，顺利出院。由此可见，对照组吻合口瘘和吻合口出血的发生率明显较高，患者需要延长住院时间进行治疗，治疗费用明显增加，二次手术给患者增加痛苦，降低生活质量，加重患者的心理负担和经济负担。

综上所述，浆肌层加固缝合降低了患者吻合口瘘和吻合口出血等并发症的发生率，缩短住院时间，减少治疗费用，可以安全、有效地预防右半结肠切除术后吻合口瘘，值得推广。

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