食道静脉曲张破裂大出血的非手术疗法研究进展

田火聚

【摘要】 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压常见且严重的并发症，再出血的预防是该病的治疗重点。本文对食道静脉曲张破裂大出血的非手术疗法研究进展进行了全面概述，对三腔二囊管压迫疗法、介入性血管造影、降低门脉高压的药物在临床上的应用疗效及药物的联合应用进行全面分析，探讨非手术疗法对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效和安全性。

【关键词】 食道静脉曲张破裂； 大出血； 门脉高压； 联合用药； 非手术疗法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）23-0-03

【Abstract】 Esophagogastric variceal bleeding is a common and serious complication of portal hypertension in liver cirrhosis，and the prevention of rebleeding is the key point for the treatment of the disease.In this paper，the research progress of esophageal variceal bleeding in nonoperative treatment of a comprehensive overview of the three cavity two capsule tube compression therapy，interventional angiography，reducing portal hypertension drugs in the clinical application and efficacy of drugs combined to conduct a comprehensive analysis，to explore the efficacy and safety of non-surgical therapy in the treatment of cirrhosis esophageal varices rupture hemorrhage.

【Key words】 Esophageal variceal rupture； Massive hemorrhage； Portal hypertension； Combined medication； Nonoperative therapy

First-authors address：Cao County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Cao County 274400，China

肝硬变门脉高压症，是目前我国的常见病、多发病，一旦并发食管曲张静脉破裂大出血，常来势凶险，病死率较高。其治疗方法主要有三腔二囊管填塞压迫、硬化剂注射、栓塞疗法、药物疗法及手术疗法等。但单独采用其中某一种疗法都难以取得良好的效果。紧急手术虽有较高的近期止血率，但由于受患者自身条件或医院设备条件的限制，非手术疗法仍不失为一种有效的治疗手段，现将近年来食道静脉曲张破裂大出血的非手术疗法研究进展，结合临床实践经验概述如下。

1 治疗准备

1.1 强化良好的急救意识

建立强有力的抢救小组，必须由临床经验丰富的内外科医师和护士参加，备好抢救药品和器械，争分夺秒的抢救患者。

1.2 保持静脉用药通道畅通

迅速建立静脉给药通道，静脉穿刺困难者应果断行静脉切开，以满足迅速扩容的需要。

2 三腔二囊管压迫疗法

三腔二囊管压迫疗法是目前抢救患者的首选方法，特别适宜基层医院，止血率在50%左右[1]。但需要注意的是食管囊和胃囊的压力要适宜，牵引的重量和放气的时间要准确等，否则可引起一些并发症。如果压迫72 h后仍有出血，可改用其他方法。

3 内窥镜治疗

内窥镜治疗是目前较为普遍的措施，不但可明确出血的部位，而且可以注射药物反复进行治疗[2]。在直视下注射硬化剂，如1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠或5%氨乙醇油酸盐。亦可对出血渗血用5%孟氏液30～50 ml直接喷洒，组织黏合剂注入出血的静脉可立即固化，止血极为迅速，据报道止血率在100%[3]。食管曲张静脉内注入国产TH胶（α-氰基丙烯酸酯），有明显的促进血液凝固收缩作用，止血效果好[4]。纯酒精注射，急诊出血止血率93%，较为安全有效。激光止血，据报道止血率达90%[5]。通过内窥镜置入凝固探针及供电装置，利用高频电的热效应使蛋白变性而止血，据报告止血率在60%～85%[6]。

4 介入性血管造影

介入性血管造影特别适于内镜看不清出血部位的食管静脉破裂出血，经留置于肠系膜上动脉的导管滴注加压素，能有效地降低脾血流量，从而达到止血目的[7-8]。也可经肝脏经门静脉闭塞胃冠状静脉来控制出血，但效果不持久[9]。

5 药物治疗

5.1 局部药物

8 mg/dl去甲肾上腺素冰盐水口服或胃管注入，可使局部血管收缩从而达到止血目的[10]。对不接受或不适宜三腔管的患者，通过多孔胃管灌注或口服1%～5%孟氏液可收到较好的止血效果。因为孟氏液为碱式硫酸铁溶液，是一強收缩剂，具有强烈收敛、血液凝固和血管闭塞作用，用药后在出血创面可形成一较坚硬的膜。但应注意口服对口咽部有一定影响，服后应用4%小苏打含漱。口服云南白药、白芨粉、三七粉等亦有一定的止血效果[11]。另外，口服或通过胃镜直接喷洒凝血酶，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，凝血块堵塞破裂血管而止血。凝血酶还有促进上皮细胞生长加快创面愈合的作用，一次用量在2 000～20 000 U。

5.2 降低门脉压药物的应用

5.2.1 血管加压素 代表药物为垂体后叶素。它可使内脏小动脉收缩，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，使门静脉压力下降约30%～40%，是应用该药止血的理论依据[12]。据报道，近期止血率在40%～65%，该药应持续静脉滴注，滴速0.2～0.5 U/min，如12 h后不再出血，可以半量滴注，24 h后停用。如有在出血，则应重新应用开始量，如连续应用48 h不能止血者，应放弃应用，以免加重肝缺血和发生肝性脑病，因该药有减少冠状动脉血流量及心排出量的副作用，有明显冠状动脉供血不足者应禁用。

5.2.2 β受体阻滞剂 常用心得安。它可使心输出量、肝动脉和门静脉灌注流量降低，从而降低门脉压力[13]。静脉给药有肯定降低门脉压力的作用。口服则报道不一，笔者多采用口服方法，用量为80～300 mg/d。因该药可引起心动过缓、低血压等，对失代偿期患者，有增高血氨引起肝性脑病的倾向。

5.2.3 舒血管药物 （1）血管平滑肌松弛剂：作用于阻力血管（小动脉）和容量血管（静脉），使血管平滑肌松弛降低门脉压力，常用的有硝酸甘油、消心痛、硝普钠等。（2）α受体阻断剂：作用于门脉血管的α受体及肝窦入口括约肌装置，降低门脉流出道阻力，减少门脉被动性瘀血，从而降低门脉压。常用的哌唑嗪、苯苄胺和酚妥拉明。临床观察酚妥拉明（以50～100 ?g/min滴速）持续滴入，止血效果较好。（3）钙通道阻滞剂：可使供肌肉收缩的钙离子减少，解除兴奋-收缩偶联作用，使平滑肌松弛，外周血管和肝内外的静脉阻力降低，从而降低门脉压。常用硝苯吡啶、异搏定、脑益嗪和汉防己甲素等。（4）S2受体阻滞剂：如酮舍林和利坦舍林以及血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸的应用[14-15]。

5.2.4 舒缩血管药物的联合应用 可加强降低门脉压力的作用，同时减少对全身血流动力学的副作用。（1）垂体后叶素与酚妥拉明联用：将垂体后叶素60～100 U、酚妥拉明20～60 mg加入液体

500 ml中，以20～30滴/min静滴，出血停止后减半维持1～3 d治疗，44.9%病例于24～48 h出血停止[16]。有人用垂体后叶素（0.1～

0.2 U/min）和酚妥拉明（80～160 ?g/min）分别静滴联合治疗18例，出血控制率88.9%优于单用垂体后叶素的65.0%，且对肝功能差者也有疗效[17]。国内通过几组缩血管药和舒血管药联用比较后认为，垂体后叶素加酚妥拉明联用止血率高，可作为首选药物，但因后者半衰期短，停药后需口服硝苯吡啶或哌唑嗪维持治疗[18]。晚近有人用上述两药联用治疗，病情稳定后改口服哌唑嗪0.5～3.0 mg，2～3次/d，总有效率78.78%。（2）垂体后叶素与硝酸甘油联用：有报道用垂体后叶素滴注20 min后舌下含服硝酸甘油0.3～0.4 mg，30 min/次，连续应用6～12次，总有效率48.39%[19]。研究发现含化0.5 mg硝酸甘油7 min后，平均门脉血流减少38%，肝动脉血流减少21%[19]。但该药作用时间短暂，不宜单用。与垂体后叶素联用有协同止血作用，又可减轻后者副作用，也可用该药5～10 mg加入大液体缓慢静滴[20]。（3）垂体后叶素与硝苯吡啶联用：先静滴垂体后叶素，停药后口服硝苯吡啶10～20 mg，3次/d，临床效果显著。

5.3 生长抑素及其衍生物

该药为血管收缩剂，可减少门脉血流量。国外学者临床使用获得了比垂体后叶素、硬化疗法更高的疗效。但半衰期短，抑制血小板聚集致出血。国内有人对食道静脉曲张破裂大出血患者因用其他方法治疗无效者，改用善得定0.1 mg溶于500 ml液体中静滴，0.3 mg/d，总有效率100%[21]。亦有人采用硬化剂联合奥曲肽治疗食管静脉曲张破裂出血，止血效果显著，能够有效抑制出血，从而减少病死率发生[22]。李自显[23]对86例患者随机分为观察组和治疗两组，每组43例，观察组在硬化剂注射治疗的基础上，采用奥曲肽治疗，结果观察组止血时间明显优于对照组，针眼涌血率、近期病死率及不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。用法为：奥曲肽0.1 mg，

静脉滴注，之后维持剂量为25 ?g/h，病情基本稳定后注射硬化剂治疗，治疗第2天剂量减半，治疗第3天停止使用奥曲肽。其治疗机制为：奥曲肽作为长效类似物及生长抑素，进入人体后能够降低门静脉压力，有效减少内脏血流量，其作用与天然内源性生长抑素类似，具有作用强、持久良好及半衰期较长等，生理活性多样，如促甲状腺素、抑制生长激素、促胰及胃肠道内分泌激素病理性分泌过多等。

5.4 凝血酶

该药直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原变为纤维蛋白，最后使出血部位的血液凝固，称血块覆盖疗法[24]。用该药首剂400～1 000 U，以后减半，4～6 h一次，口服1～5 d，总有效率达95.5%。内镜直视下局部用药，一般用药20 ml，总有效率98.5%，优于去甲肾上腺素对照组。有人用该药食管静脉内注射栓塞，曲张静脉消失率优于对照组[25]。

5.5 胃复安、西沙必利

该药通过收缩食管下段括约肌使曲张静脉血流减少而止血[26]。有人用胃复安20 mg静注治疗，总有效率达95%以上，但作用时间短，可试用西沙必利等长效制剂。

食道静脈曲张破裂大出血起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能进行积极有效的止血治疗，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。随着对食道静脉曲张破裂大出血的非手术疗法研究的不断深入，内镜下硬化剂、组织黏合剂及联合用药方案等非手术疗法，使临床医生能更多、更快地挽救食管静脉曲张破裂出血患者的生命，为临床的进一步治疗赢得最佳抢救治疗时机。

参考文献

[1]李红星.奥曲肽联合普萘洛尔治疗肝硬化上消化道出血效果分析[J].中外医学研究，2014，12（26）：8-9.

[2]杨文清.内镜套扎治疗肝硬化食管静脉区长破裂出血疗效分析[J].中外医疗，2013，11（2）：7-9.

[3]吴达军，罗超，陈维顺.内镜下组织粘合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血10例疗效观察[J].海南医学，2013，24（2）：2-3.

[4]明建中，张雪林，沈比先.Glubran-2胶栓塞术治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张[J].山东医药，2012，52（42）：58-60.

[5]蒋波涛，李荣华，李桂红，等.内镜下硬化剂注射加食管球囊压迫治疗食管静脉区长出血的临床研究[J].现代消化与介入治疗，2014，19（3）：190-191.

[6]刘敏.内镜下硬化剂治疗食管静脉曲胀出血的临床观察[J].中国医药指南，2013，11（12）：549-550.

[7]谢永丽，徐杰.食管胃底静脉曲张破裂出血128例急救护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（4）：72-73.

[8]李冰石，姜素峰，张以祥.食管胃底静脉破裂出血内镜治疗的护理体会[J].吉林医药，2014，35（27）：6092-6093.

[9]陈凯.经皮肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性上消化道出血[J].家庭心理医生，2015，6（5）：158-159.

[10]张小灵.肝硬化食道静脉曲张破裂出血的内科诊断治疗策略[J].中西医结合研究，2013，5（4）：213-214.

[11]杨颖，顾尽晖.云南白药与奥曲肽联合治疗肝硬化食管静脉破裂出血28例[J].四川医学，2013，34（10）：1619-1620.

[12]蔡安健，夏建华.垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血药物浓度探讨[J].中国社区医师：医学专业，2013，15（4）：169-172.

[13]王茜茜，王和天.内科综合疗法治疗食管静脉曲张破裂出血研究[J].检验医学与临床，2015，12（21）：3276-3277.

[14]许立荣.扩血管药物在一些内科出血性疾病中的应用[J].中国农村卫生，2014，26（11）：52-53.

[15]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血防治指南[J].中国胃肠内镜电子杂志，2015，2（4）：1-6.

[16]吳仁海.联合应用垂体后叶素与酚妥拉明经泵治疗食管静脉曲张破裂出血的临床研究[J].国际医药卫生导报，2014，20（23）：23-24.

[17]陆海英.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗食管胃底静脉曲张出血临床观察[J].右江医学院学报，2013，26（3）：328-329.

[18]郭桂元.垂体后叶素单用与联用酚妥拉明治疗食管胃底静脉破裂出血对比研究[J].现代医院，2014，16（2）：24-25.

[19]张道松.垂体后叶素联用硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察[J].中国当代医药，2010，10（30）：269-270.

[20]张建明.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效分析[J].家庭心理医生，2014，5（11）：297.

[21]吴菁菁.硬化剂注射后联合奥曲肽治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效研究[J].临床研究，2016，24（9）：76-78.

[22]尚现伟.硬化剂注射联合奥曲肽治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效探讨[J].医药前沿，2013，11（1）：208-209.

[23]李自显.硬化剂注射后联合奥曲肽治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效研究[J].中国实用医药，2014，9（15）：130-131.

[24]张树青，陈敏.奥曲肽+凝血酶冻干粉治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察[J].中外健康文摘，2014，11（28）：75-76.

[25]陈翔，李金辉，许建荣.经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察[J].胃肠病学， 2016，12（4）：169-171.

[26]黄大强，刘梅.甲氧氯普胺在食道胃底静脉曲张破裂出血中的临床应用[J].贵州医药，2013，29（8）：159-160.

（收稿日期：2018-03-16）