单纯导管接触性溶栓与联合药物机械碎栓治疗急性下肢深静脉血栓的对照研究

程章波 丁 杭 黄 烽 任 飞 蓝永荣 李春平 雷云宏 蔡 红 韩 涛

福建省立医院心血管外科，福州 350001

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发病率越来越高，它不仅可以引起致死性的肺动脉栓塞，而且其远期导致的血栓后综合征也极大地降低了患者的生活质量，带来了沉重的家庭和社会负担。近半个世纪以来，普通肝素和口服维生素K拮抗剂的应用，明显地减少了肺动脉栓塞和深静脉血栓的进展；当前的指南也明确地推荐对于没有抗凝禁忌的DVT患者应该即刻开始应用低分子肝素进行全身性的抗凝，并且桥接口服抗凝药至少3个月。但是，即使接受了标准的抗凝治疗，仍然有20%～80%的患者最终发展成为了不同程度的血栓后综合征（post thrombosis syndrom，PTS）。标准的抗凝治疗对于DVT患者深静脉系统内血栓的清除率并不能令人满意。近年来，越来越多的研究表明导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）和药物机械碎栓（pharmacomechanical thrombolysis, PMT）能更加有效的清除急性期和亚急性期深静脉内的血栓[1-2]。CDT与PMT联合治疗的方式在治疗DVT的安全性和有效性的差别，笔者就本中心的治疗经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月至2017年3月收治的60例急性髂股静脉DVT患者。A组36例采用CDT治疗，B组24例采用PMT或PMT联合CDT治疗。在B组中，有10例患者使用了AngioJet行PMT治疗，其余14例采用Aspirex行PMT治疗。A组平均年龄（56±9）岁，男性20例，女性16例，平均发病时间（6.6±3.9）d，左下肢32例，右下肢4例；B组平均年龄（55±10）岁，男性12例，女性12例，平均发病时间（6.4±2.5）d，左下肢21例，右下肢3例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

A组患者在超声引导下穿刺患肢腘静脉并送入5 F动脉鞘。经腘静脉造影明确下肢血栓范围及程度，于健侧股静脉穿刺置入下腔静脉保护滤器。扩张髂总、髂外静脉时如发现合并髂静脉压迫综合征且狭窄程度＞50%，同期行髂总静脉支架置入术，留置溶栓导管。并经溶栓导管持续泵入尿激酶，50～75万IU/24h[3]。

B组患者穿刺及球囊扩张方法同A组。AngioJet及Aspirex的操作均按照厂家提供的操作步骤进行，其中Aspirex需更换其专用导丝[4]。PMT后即时造影如果残余血栓量仍较多则再联合CDT治疗，治疗方法及溶栓药物同单纯CDT组。如果血栓残余量较少，则直接拔除鞘管，同时回收滤器。

术后2组患者均联用低分子量肝素钙（Lower MolecularWeight Heparin, LMWH）治疗（0.1 ml/10kg，皮下注射，12 h/次）。监测尿激酶溶栓患者的血凝情况，纤维蛋白原＜2.0 g/L，尿激酶剂量减半，纤维蛋白原＜1.0g/L，暂停尿激酶。2组患者出院后遵医嘱口服华法林，定期监测国际标准化比值在2.0～3.0[5]。

1.3 观察指标

安全性指标包括严重出血事件的发生率、肺动脉栓塞的发生率及死亡率。严重的出血事件指的是颅内出血、消化道出血或腹膜后血肿导致需要输血＞2 U红细胞或需要进行外科干预。有效性指标包括治疗前后及随访期间患者双侧髌骨中点上方和下方15 cm处下肢周径，测量时要求皮尺紧贴皮肤，无张力，以大小腿健侧和患侧周径差值评估肢体的肿胀程度。股静脉瓣膜功能的测量：所有患者均在术前行双下肢深静脉的多普勒超声检查，同时记录健侧下肢的深静脉瓣膜返流时间。出院时所有患者都行无创双下肢深静脉多普勒彩超检查，以评估瓣膜功能情况。当下肢深静脉瓣膜返流时间≥1 s即定义为下肢静脉瓣膜功能不全。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件包进行统计分析。健侧和患侧下肢的周径差用均数±标准差表示，溶栓时间及尿激酶用量采用四分位数间距表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验用来比较CDT和PMT治疗组的瓣膜功能。(P＜0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者健、患侧大小腿周径差与溶栓前相比明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者健、患侧大小腿周径差与治疗前相比也有明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者治疗前后的大小腿周径差的组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 2组治疗前后大小腿周径差比较

A组患者尿激酶用量（2.27，4.35）×106IU，B组患者尿激酶用量（0.00，1.79）×106IU，2组比较差异具有统计学意义（Z＝-5.935，P＜0.01）。溶栓时间A组为（3.5，5.95）d，B组为（0.0，2.38）d，2组比较差异具有统计学意义（Z＝-5.906，P＜0.01）。

A组溶栓过程中出现腘静脉穿刺点出血4例，消化道出血1例，均未输血，总体出血并发症发生率为13.89%（5/36）；B组出现腘静脉穿刺点出血1例，消化道出血1例，未输血，总体出血并发症发生率为8.33%（2/24）。2组 差异无 统计 学 意 义（χ2＝ 0.431，P＝0.511）。A组中有38.9%（14/36）的患者术后存在患肢股静脉瓣膜返流，B组有41.7%（10/24）的患者术后存在患肢股静脉瓣膜返流（Z＝-0.098；P＝0.922），差异无统计学意义。B组患者中有45.8%（11/24）的患者出现一过性的血红蛋白尿，A组患者在溶栓过程中为发现血红蛋白尿。

2组患者随访3～18个月，采用Villalta评分表评估2组患者的PTS发生率及严重程度，Villalta评分＜5分为无PTS，5～14分为中度的PTS，≥15分为严重的PTS。A组随访率55.6%，8例患者出现PTS；B组随访率66.7%，4例患者出现PTS。2组比较差异无统计学意义（χ2＝0.900，P＝0.343）。

3 讨论

对于急性下肢深静脉血栓形成的患者，主要治疗目标是早期清除血栓，恢复静脉通畅，解除下肢静脉高压是除了预防致死性肺栓塞之外。以上被认为是有效减少PTS的发生率及降低PTS的严重程度的重要指标[6]。尽管美国胸外科医师协会（ACCP）仍然把单纯的抗凝治疗作为急性DVT患者的一线推荐治疗方案，但是对于髂股静脉段的DVT，出血风险较低，一般情况好且对于后期生活质量要求较高的患者，CDT或CDT联合PMT可以作为这些患者的更好选择[7]。已经有大规模的试验证明CDT相比于传统的单纯抗凝治疗有更好的静脉通畅率及更低的PTS发生率。PMT相比于CDT的溶栓时间更短，溶栓药物的用量更少，对患者而言可能是一种更加安全和有效的选择[8]。

PMT患者的血红蛋白尿的发生率明显高于CDT组，在本次研究中，将近一半的PMT患者出现了血红蛋白尿，但都是一过性的，并没有发展成为肾功能衰竭，也没有出现需要输注红细胞来纠正的贫血[9]。

PMT技术存在静脉管腔内的机械操作，有可能对静脉瓣膜的功能和结构产生不利的影响，而静脉瓣膜的功能是影响DVT患者远期疗效的重要因素[10]。本次研究结果表明，PMT相比于CDT并不会加重下肢深静脉瓣膜的损伤。

本研究仍然存在一定的局限性。首先这不是一个随机性的研究试验，其次这只是一个单中心的回顾性的分析研究。PMT相比于CDT的安全性和有效性需要更进一步的随机性研究来支持。

在本研究中，对于急性髂股静脉DVT的患者，CDT和PMT都是安全有效的。PMT能缩短住院和治疗时间，减少溶栓药物的用量。PMT相比于CDT在短期内并不增加对于下肢深静脉瓣膜功能的损害。