德、日、美和新加坡的长期护理保险筹资模式研究

蔡振贵 何靖雯

[摘 要]人口老龄化带来的问题之一是老龄人口的护理问题，为了解决这一问题，德国、日本、美国、新加坡先后建立了长期护理保险制度，从筹资模式上看，四者各有特色，具有代表性。通过运用文献分析的方法，文章介绍了德国、日本、新加坡和美国护理保险的筹资模式，发现这四国的筹资模式的异同主要表现在筹资强制性、缴费主体和缴费层次和缴费率等方面，这些异同对我国建立长期护理保险制度有一定的借鉴意义。

[关键词]长期护理保险；筹资模式；研究

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.29.052

1 研究背景

党的十九报告指出我国社会保障改革与发展的方向是不断增进人民福祉，并提出了“健康中国”战略。当前，我国社会保障制度建设还存在不平衡、不充分问题，因此我们必须加快完善社会保障制度，来满足人们日益增长的美好生活需求。第四次中国城乡老年人生活状况调查结果显示，2015年，全国失能、半失能老年人高达4063万人，占老年人口的18.3%，城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比2000年的6.6%上升近9个百分点，护理需求急剧上升；另外，我国家庭结构“少子化”和劳动力的区域流动，大大弱化了家庭护理功能，老年人的护理问题急需解决。

长期护理保险是一种预防公民在各种原因导致长期生活不能自理时给予保障的手段，它包括商业长期护理保险和长期护理社会保险。借鉴国外经验，建立长期护理保险制度，将有效解决我国的长期护理问题，增进人民福祉。

2 德、日、美和新加坡四国的筹资模式介绍

2.1 德国的双轨运行模式

德国是典型的双轨运行模式，即社会保险和商业保险相结合模式，目前长期护理社会保险大约覆盖了总人口的90%。德国于1994年颁布了护理保险法，并于1995年4月1日开始生效。《护理保险法》规定收入低于参加强制医疗保险门槛标准公民，必须参加长期护理社会保险，而对于高收入者，则可以在社会保险和商业保险之间自由选择。最初的保险法规定护理保险费率为投保人收入的1%，其中雇主和个人各承担一半，1996年调整为收入的1.7%，还是由雇主和个人各担一半。其后，在2008年、2013和2015年做了相應调整，其中2008为个人收入的1.95%，2013为2.05%，到了2015年上调至2.35%。值得注意的是，1995年至2004年期间，退休人员缴费可以从养老基金补贴一半费率，2004年以后全部由退休人员自行承担，儿童和非就业的配偶则不需缴费自动纳入覆盖范围。

2.2 日本的全民社会保险模式

日本2000年通过了《护理保险制度》，该法律规定，凡是40岁以上的公民必须参加长期护理保险，至此，长期护理保险被正式纳入日本的社会保险体系之中。日本的长期护理保险资金来源于参保者筹集和政府补贴两个方面，二者各占50%。其中参保者又可分为第一类参保者（65岁及以上老人）和第二类参保者（40～64岁及以上老人），第一类参保者的缴费从养老金中扣除，约为3000日元，第二类参保者的缴费率为个人收入的0.9%；政府补贴由多级政府补贴构成，中央政府占补贴额的一半，市町村和县市政府平均分担剩余的部分。

2.3 美国商业保险模式

一般认为，美国的公共医疗计划包含护理项目，比如美国的Madicaid公共医疗救助计划和Madicare公共医疗保险计划，但是这些项目主要是针对紧急的医疗护理，所以并不属于长期护理。属于长期护理性质的是美国长期护理商业保险，它是在20世纪80年代中期建立起来的新险种，目的是满足那些不能被公共长期护理保险覆盖的中高产阶级的基本护理需求。私人保险公司运营的长期护理保险保单订制灵活，但价格偏贵，2008年，年龄65岁及以上的美国人中12.4%的人拥有私人长期护理保险，55岁到65岁之间的人群中仅8.8%的人拥有私人长期护理保险。

2.4 新加坡强制储蓄模式

2002年6月，新加坡政府出台了“乐龄健保计划”以应对老龄化趋势，满足老年人基本护理需求。乐龄健保计划采用选择退出方式筹集资金，即拥有公积金账户并且年龄介于40～69岁的新加坡公民和永久居民，在收到政府的自动受保邮件后，不选择退出且未残疾的将自动受保。保费每年缴纳一次，数额逐年递增，可从参保人或其直系亲属的公积金账户中扣除。此外，每人每年缴费限额为600新元，最高限额每五年调整一次，以防止其医疗公积金账户被过度提取而不能支付未来老年医疗费用。另对退出后又想参保的人设置了90天的事故等待期，在这期间由非意外造成的残疾保险公司将拒绝赔偿。最后，政府出台了暂时性乐龄残疾援助计划来保障在乐龄健保计划前失能和70岁以上的公积金账户持有人。

3 各国筹资模式特点分析

3.1 德国

德国的筹资第一个特点是强制性，只要个人收入水平低于参加医疗保险收入水平就必须参加长期护理社会保险，对于高收入群体，也要求参加社会保险或强制性的商业保险，通过强制性手段将全体公民纳入长期护理保险的体系之中，体现了国家的主导作用；第二个特点是分层次，对于低收入者，强制参加层次较低的社会保险，对于高收入者，则有更高层次的商业保险可供选择，这种模式既保证了公民的基本护理需求，同时又照顾了有更高需求的人群，商业保险还降低了部分财政压力。第三个特点是缴费主体为雇主和雇员，长期护理社会保险费用由雇主和雇员各担一半，这样避免了个人或雇主的过重压力，同时，与政府、雇主、个人三支柱模式相比，有效降低了政府的财政压力。

3.2 日本

日本的长期护理保险也具强制性，法律要求所有40岁以上公民必须参加长期护理保险。日本的缴费主体为参保者和政府，雇主无须缴费，从这一点看，日本企业的压力较小，政策易推行。在费率方面，日本的特点为一致性，即日本所有参保对象的缴费率都是一样的，人与人之间并无差别，体现了公平。

3.3 美国

美国的商业护理保险是自愿的，它由保险公司运营，保费完全由个人负担，参保人与保险公司是通过契约来约定两者的权利和义务，是商业行为。保费高是美国商业保险的特点之一，这导致其覆盖面狭窄，一般只有富人才能买得起。

3.4 新加坡

新加坡的长期护理是非强制性的，该国的做法比较独特，由于采取了“选择退出”的方式，符合条件的公民能够自己决定参加与否，体现了自愿原则；同时，这种机制又表现了政府的引导，默认参加会使公民充分权衡利弊，故新加坡选择退出的比例较低。新加坡实施的是强制储蓄型社会保障模式，在长期护理保险上，它同样强调个人责任，新加坡的护理基金从个人、家属的公积金账户中划拨或由个人现金缴费，政府和企业没有任何补贴，这强调了个人对自己负责，减少依赖。

可以看出，在是否强制缴费上，德国和日本都要求制度内的人群强制缴费；而美国的商业保险则是自愿购买；新加坡属于引导参与的“选择退出”自愿机制。在缴费主体上，德国的缴费主体为雇主和雇员；日本则是政府、雇主和雇员三主体模式；美国和新加坡的缴费主体是个人，强调个人负责。在个人缴费率上看，日本和德国的个人费率在人与人之间无差异，完全统一；新加坡则是设立了不同的缴费率和缴费上限，参保者可以在区间上选择费率；而美国则完全由商业保险公司运作，费率由参保者和保险公司协商厘定。

4 启示和建议

4.1 建立社会保险为主，商业保险为辅的双轨模式

我国的老年人口总量大，护理需求问题严峻。现阶段，首先要解决的问题是我国要选择什么模式，即社会保险还是社会保险模式，或是两者相结合。笔者认为应借鉴德国经验，走以社会保险为主商业保险为辅的模式。从总体上看，我国的个人收入不高，且缺乏保险意识，會由于短视而不购买商业保险，所以，实施强制性的社会保险为主，更适合我国的国情。

4.2 建立多主体的长期护理社会保险筹资模式合理分担保费

参考国外经验，我国参保费用应该由政府、雇主和雇员共同分担，考虑到目前各主体的社会保险费用负担水平，可以借鉴日本，财政补贴部分由各级政府各自承担一定的比例，合理确定长期护理保险基金的组成结构。另外，要对护理支出进行估算，合理确定缴费率。

4.3 建立多个长期护理保险缴费层次，将低收入群体纳入保障范围

由于我国目前城乡之间、区域之间存在着收入差距，不能一味照搬德国、日本等国的全体参保人费率统一经验，而需根据个人收入水平划分若干缴费层次。此外，对于贫困人口，还应考虑给予一定的财政补贴，使穷人也能拥有保障；我国学者程煜等提出，划分若干个缴费层次暂时可以借鉴养老保险和医疗保险实行城镇职工和城乡居民的“双轨制”，即按照城镇职工和城乡居民来确定不同的缴费比例。[1]

4.4 长期护理社会保险应分段确定费率

在不同的年龄，所遭受失能风险的大小不同，一般来说，风险是随着年龄的增大而增大，这就要求不同年龄的缴费应该不同。因此，可以参照新加坡的定期缴费制度，实行按年定期缴费，保费逐年递增，具体的费用由精算师根据风险概率大小计算得出。

5 结 论

现阶段，我国正在青岛、上海等14个城市开展长期护理保险的试点工作，目前，主要问题还是资金的问题，资金筹集关系到制度能否可持续发展。在笔者看来，在还未完全解决资金问题时，我国可能会在未来的一段时间内先运用市场即商业护理保险来满足一部分人的需求，同时实施福利性的护理救助和社会组织来解决紧急需求。随着老龄化程度的加深和试点工作取得一定成效，我国将最终建立具有社会主义特色的长期护理社会保险。

参考文献：

[1]程煜，沈亦骏.中国试点地区长期护理保险制度的比较与思考——基于五个试点地区的政策文本分析[J].公共治理评论，2017（1）：15-24.

[2]戴卫东.德国护理保险介绍[J].中华护理杂志，2007（1）：85-86.

[3]郝君富，李心愉.德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊，2014，36（2）：104-112.

[4]张智国，江芹，赵颖旭，等.德国长期护理保险政策的发展及对我国的启示[J].中华护理教育，2011，8（8）：382-383.

[5]海龙.日本老年长期护理保险体系的基本内容及其对我国的启示[J].理论导刊，2013（10）：109-112.

[6]张建辉.美国医疗保险与长期护理保险简介[J].北京针灸骨伤学院学报，1999（1）：57-60.

[7]孙东雅，姜利琴.美国长期护理保险模式[J].中国金融，2016（18）：54-55.