“两票制”政策对医药流通企业影响的调查研究

郑慧凌 宋宝香 吴晶晶 张娜娜 高山

中图分类号 R-012 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）17-2305-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.01

摘 要 目的：了解不同规模医药流通企业（以下简称“企业”）对“两票制”政策的看法，为增强其适应能力提供参考。方法：通过委托江苏省15家医药流通企业向其全国范围内的子公司中发放问卷，调查国内大型和中小型企业的管理者关于“两票制”实施对行业的影响，包括对“两票制”政策的看法、“两票制”对不同规模企业的影响（包括财务、营销、运营与其他方面）、对“政策会导致中小流通企业难以生存进而转型”的看法、对“两票制”实施后药价降低的看法等进行分析，并针对不同企业规模提出建议。结果：共发放问卷141份、回收问卷141份，回收率为100%，其中有效问卷124份（来自大型企业83份，中小型企业41份），有效率为87.94%。114人（91.94%）对“两票制”持 “支持”和“非常支持”的观点，其中大型企业管理者中“非常支持”的有49人（59.04%）、“支持”的有28人（33.73%）、“一般”的有6人（7.23%），在中小型企业管理者中则依次为12、25、4人（29.27%、60.89%、9.76%）（χ2=181.036，P=0.007）；45位（54.22%）大型企业管理者认为在政策推行后会对“财务方面”产生影响，这一数据在中小型企业中为31位（75.61%）（P<0.05），而該政策对两种规模企业在营销、运营与其他方面的影响差异不大（P>0.05）；在对“政策会导致中小流通企业难以生存进而转型”的看法方面，大型企业“完全同意”“同意”“中立”的依次有11、61、11人（13.25%、73.49%、13.25%），中小型企业“完全同意”“同意”“不同意”的依次有12、20、9人（29.27%、48.78%、21.95%）（χ2=101.451，P=0.004）；在对“两票制”实施后药价降低看法方面，选择“完全同意”“同意”“中立”“不同意”的大型企业管理者数分别为12、27、30、12人（14.46%、32.53%、36.14%、14.46%）、中小型企业管理者数分别为1、26、10、2人（2.44%、63.41%、24.39%、4.88%）（χ2=106.352，P=0.008）。结论：企业普遍支持“两票制”，且企业规模越大支持程度越高；该政策主要影响企业财务结算，且企业规模越小影响程度越高；“两票制”会导致部分中小型企业难以生存进而转型；该政策会导致部分药价下调。对大型企业，笔者建议其加大收购力度，建立物流管控平台，变革财务制度，简化验票手续；对中小型企业，笔者建议其建立三方物流联盟，提升综合实力，积极推动转型，提供医药周边服务。

关键词 “两票制”政策；医药供应链；药品流通；医药流通企业

ABSTRACT OBJECTIVE： To find out the view of “Two-invoice System” policy in pharmaceutical distribution enterprises （called “enterprises” for short） and provide reference for strengthening their adaptability. METHODS： Totally 15 pharmaceutical enterprises in Jiangsu province were entrusted to issue questionnaires to their nationwide subsidiaries. The questionnaire survey about the effects of “two-invoice system” on pharmaceutical distribution enterprises was conducted among domestic large-scale enterprises， medium and small-scale enterprises. The questionnaire covered the views on the policy of “two-invoice system”， the effects of “two-invoice system” on different scales of enterprises （including finance， marketing， operation and other aspects）， the views on “policy will lead transformation of medium and small-scale distribution enterprises due to difficult survival”， the views on the decrease of drug price after the implementation of “two-invoice system”. The results of surveyed enterprises were analyzed to put forward suggestions for different scales of enterprises. RESULTS： A total of 141 questionnaires were sent out， and 141 questionnaires were collected with recovery rate of 100%. Among them， there were 124 valid questionnaires （83 questionnaires from large-scale enterprises， 41 from medium and small-scale enterprises） with effective rate of 87.94%. 114 people expressed “support” and “very support”to the “two-invoice system” （91.94%）. Among large-scale enterprise managers， 49 people expressed “very support”（59.04%）； 28 expressed “support”（33.73%）； 6 people expressed “general”（7.23%）. Among medium and small-scale enterprise managers， 12， 25 and 4 people expressed above 3 kinds of attitude respectively （29.27%， 60.89%， 9.76%， χ2=181.036， P=0.007）. 45 large-scale enterprise managers believed that the implementation of policy would influence “finance” （54.22%）； 31 medium and small-scale enterprise managers also hold same opinion （75.61%） （P<0.05）； there was no statistical significance in marketing， operation and other aspects between two scales enterprises （P>0.05）. Among views on “policy will lead transformation of medium and small-scale distribution enterprises due to difficult survival”， 11， 61 and 11 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “neutrality” in large-scale enterprises （13.25%， 73.49%， 13.25%）； 12， 20， 9 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “disagreement” in medium and small-scale enterprises （29.27%， 48.78%， 21.95%） respectively （χ2=101.451，P=0.004）. Among views on the decrease of drug price after the implementation of “two-invoice system”， 12， 27， 30 and 12 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “disagreement” in large-scale enterprises （14.46%， 32.53%， 36.14%， 14.46%）； 1， 26， 10， 2 people hold the opinion of “fully agreement”， “agreement”， “neutrality”， “disagreement”in medium and small-scale enterprises （2.44%， 63.41%， 24.39%， 4.88%） respectively （χ2=106.352，P=0.008）. CONCLUSIONS： Enterprises generally support the “two-invoice system”； the larger the scale of enterprises， the higher the degree of support. The policy mainly influences financial settlement of the enterprise； the smaller the scale of enterprises， the higher the degree of impact. “Two-invoice” will lead transformation of medium and small-scale distribution enterprises due to difficult survival； the policy will lead the price decrease of some drugs. For large-scale enterprises， it is suggested to increase purchasing power， establish logistics management and control platform， reform financial system and simplify the procedure of checking tickets. For medium and small-scale enterprises， it is suggested to establish three party logistics alliance， enhance comprehensive strength， actively promote transformation， and provide medical supporting services.

KEYWORDS “Two-invoice system” policy； Pharmaceutical supply chain； Drug distribution； Pharmaceutical distribution enterprise

2017年1月，国家八部委联合颁布《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》[1]，要求在医药流通领域中全面实行“两票制”，即医药产品从生产企业到中间商开具一张发票，其后流通至终端医疗机构再次开具一张发票[2]。政策的实施旨在通过限制药品流通中过多的、无实际意义却抬升药价的虚开发票行为，压缩药品供应环节，撇去药价泡沫，最终实现药价在保证厂商正常盈利的基础上得以回落[3]。“兩票制”政策作为“三医联动”中“医药”环节的重要改革举措[4]，对于推动医改顺利实施、促进中国卫生事业蓬勃发展举足轻重，政府欲根治“看病贵”之决心毋庸赘述。

为使“两票制”政策于医药流通领域的规范作用最大化，指导不同规模的医药企业在遵循政策之余实现经营发展新的突破，本文就医药流通企业管理者对“两票制”政策的看法进行问卷调查，并针对不同规模企业提出建议对策，以期在严格执行“两票制”要求的同时，推动医药市场的正规化与多样化。

1 相关理论基础

1.1 医药供应链

医药供应链是指医药产品从药品生产企业传递到终端消费者的流动通路，包括医药生产企业、医药流通企业、医疗机构、零售药店、消费者五个部分[5]。在传统的医药供应链中，药品由药厂流动到最终消费者，通常有“高开”和“低开”两种出厂结算模式。所谓“高开”结算，即药品生产厂商具备成熟的物流网络，能够使其生产的药品全面而迅速地配送至各医疗机构与药店。由于无需经过流通企业多次转手，节约了中间环节成本，且常用药品的最终售价多已被医保限定，故而药企更愿意设定较高的贴近市场价的出厂价格。“低开”结算是指由于药厂不具备全面配送医药产品的实力，便选择以远低于市场价的价格转手医药流通企业，并借由多级中间商的层层转包，实现药品进入市场的目的。

“高开”“低开”两种出厂结算模式原为药企根据自身特性、获取更大收益所采取的定价手段。但有别于“高开”结算的过程明了，“低开”下的药品配送环节复杂且常伴随着不合规之举。部分医药流通企业为使“低开”的药品更多地进入终端市场，便放任医药代表向医师施以贿赂、回扣。而“带金销售”所产生的费用难以入账，于是企业借助无实际业务却可以开出高额发票的小型中间商，采用“走票挂靠”等不合规手段抬高药价使商业贿赂的名目合法化，将一系列活动所产生的费用加注于药品之上，破坏了交易公平公正，损害了消费者利益，社会危害性巨大。“两票制”的出台便是对医药供应链中“低开”结算所产生的“走票挂靠”行为进行规范与限制，意欲恢复药品正常市场价格，保护患者权益。

1.2 医药流通企业

医药流通企业是指通过提供药品的配送或流通服务，以赚取药品出厂价与最终市场价间差额的医药中间机构[3，6]。当前文献对医药流通企业规模划分尚不明晰，如李姣等[7]以经营范围进行划分，将能够实现跨区域经营的医药流通企业规模定义为“大型”，反之则为“中小型”；张帆等[5]则以满足需求的大小作为衡量标准，仅能满足少数几家零售终端需求则定义为中小型医药流通企业。在综合现有研究以及专家意见之后，本文对医药流通企业规模进行如下规定：大型医药流通企业是指在全国范围内已形成完备物流能力的巨型商业企业，或是在一个城市中已基本实现销售网络覆盖的地区龙头企业；中小型医药流通企业则是指尚不具备成熟物流网络，且活动片区较小或不能独立实现配送的医药中间机构。“两票制”政策意在通过压缩医药流通领域，剔除不合规企业。因此，与医药生产企业和医药销售终端不同，作为药品流通过程中的主要活动者，医药流通企业首当其冲，而不同规模企业实力各不相同，因此需要分类而言之。

2 医药流通企业对“两票制”政策的观点调查

2.1 数据来源及处理

本文基于江苏省食品药品监督管理局泰州医药城直属分局合作调研数据，了解医药流通企业对“两票制”政策的看法。为保证数据合理性与代表性，调研样本抽选了江苏省南京市、苏州市、泰州市三地共15家医药企业。由于调查内容覆盖财务、营销、运营、采购等多方面，故课题组问卷面向企业管理者发放。此外，为全面了解“两票制”政策在各地影响及企业适应举措，课题组委托样本企业在其全国范围内的子公司中发放、回收问卷，丰富完善数据池。

本文分析内容包括“医药流通企业对政策看法”“政策的推行对医药流通企业影响”“医药流通企业对‘政策会导致中小流通企业难以生存进而转型观点的看法”“医药流通企业对政策后药价降低的看法”四部分。问卷设置为5级李克特量表，完全不同意赋值为1，完全同意赋值为5。除“政策的推行对医药流通企业影响”一项为多选，其余均为单选。

调研共发放问卷141份，收回问卷141份，剔除漏填与有明显错误问卷之后，剩余有效问卷124份，有效率为87.94%，其中大型医药流通企业管理者答卷83份，占比66.94%，中小型医药流通企业管理者答卷41份，占比33.06%。本次研究借助SPSS 22.0与Excel 2016辅助数据处理，占比的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.2 医药流通企业对“两票制”政策看法的频数统计分析

根据各医药流通企业对“两票制”政策看法的频数统计分布可以得出，企业管理者中，共有114人对新政持 “支持”及“非常支持”观点，占总数的91.94%，且均无反对。“极高”的支持率与课题组深入了解到的行业观点存有出入，究其原因，笔者认为原因之一是“两票制”政策确实能对药品流通过程产生整治效果，提高社会福利，各企业乐于看见行业的欣欣向荣；另一原因则是调研过程不可避免存在着“旁观者效应”（个体对于某个事件的反应，在单个人时和有他人在场时是不同的。本文的调查对象由于知道其回答是被观察的，所以应答内容与真实情况可能背道而驰），被调查者不愿真实回答，保留了对于政策的看法。医药流通企业对“两票制”政策看法的频数统计分布详见表1。

2.3 医药流通企业规模与“两票制”政策看法的分析

分析流通企业规模与“两票制”政策的看法，结果显示，在83位大型医药流通企业管理者中，表示“非常支持”的占59.04%，表示“支持”的占33.73%，表示“一般”的占7.23%。而在41位中小型医药流通企业管理者间，该比例分别为29.27%、60.98%、9.76%。可以看出，大型医药流通企业对于“两票制”政策的支持程度远高于中小型医药流通企业（χ2=181.036，P=0.007），能够推知不同规模的流通企业对“两票制”政策看法存在显著差异，即企业规模越大，越支持新政的推行，详见表2。

2.4 医药流通企业规模与“两票制”政策影响的交叉分析

“两票制”政策对医药流通企业的財务、营销、运营等方面都会带来新的挑战。χ2检验结果显示只有财务因子显著性P<0.05，其余均>0.05，即两组样本在营销、运营及其他方面所受的影响差异无统计学意义。财务方面，54.22%的大型企业管理者认为在政策推行后会产生变动，该比例在中小型医药企业中高达75.61%（χ2=125.159，P=0.031），企业的规模与财务处理难度是有关联的，中小型医药流通企业将比大型企业更容易出现财务困扰，详见表3。

2.5 医药流通企业规模与“政策会导致中小流通企业难以生存进而转型”看法的交叉分析

大型医药流通企业管理者中，完全同意该看法占13.25%，同意占73.49%，保持中立占13.25%；中小型企业高层对于该观点的看法，完全同意为29.27%、同意为48.78%、不同意21.95%（χ2=101.451，P=0.004）。可知在是否转型这一问题上，中小型企业观点存在两极化趋势，而大型企业则更倾向于支持中小型企业退出市场。虽然医药流通企业对此大多表示赞成，但实际原因却有所差异，详见表4。

2.6 医药流通企业与“两票制”后药价降低看法的交叉分析

无论规模大小，共有66位管理者支持药价降低观点，占总数的53.23%。36.14%的大型企业管理者认为未来药价的涨跌形势并不明朗进而选择了“中立”，该比例明显高于中小型企业（χ2=106.352，P=0.008），表明不同规模企业对药品价格在政策推行后会降低的看法间存在差异，详见表5。

3 医药流通企业对“两票制”政策的观点分析

3.1 医药流通企业普遍支持“两票制”，规模越大程度越高

由表1、表2可以看出，“两票制”的出台，91.94%的医药流通企业管理者都表示“支持”或“非常支持”，乐于见到药品流通环境得到净化。通过对数据的深入挖掘能够发现，大型医药流通企业对“两票制”政策的支持程度显著高于中小型企业。其中原因不难推知，“两票制”政策剑指医药领域常出现购销违规行为的“低开”出厂结算模式。作为“低开”结算的主要群体，中小型流通企业的经营行为直接被政策法规所约束[8]。“两票制”的规定使得中小型企业无论是否存在“走票挂靠”等不合规行为，都不能像以往一样通过层层转包实现药品的大范围配送，故而不得不让出现有的市场份额。不断涌现的空白市场所带来的新利润增长点便成为了大型医药企业发展的新机遇。

3.2 “两票制”主要影响医药流通企业财务结算，规模越小程度越高

由表3得知，“两票制”下中小型医药流通企业相较于大型企业更容易受到财务困扰。政策的执行落脚于企业财务，其初衷便是通过对药品流通过程中的发票结算环节进行监管与控制，间接影响医药流通企业的交易行为[9]。在调研过程中有部分龙头企业管理者直言，为适应政策要求，必须主动限制自身发票数量、验明药品货物；同时囿于各流通企业所经销的产品具有高度的同质性，为争夺医院的药品代理权，不得不向医院提供额外的发票查验服务并满足巨额资金垫付要求，凡此种种都加大了企业财务工作量。作为不具备成熟物流网络的中小型流通企业，伴随着市场份额不断向大型企业流动，欲在政策整治大势之下求得一席之地，必须寻找合适的上游供应商，规范自身开票行为，满足下游医疗机构查验要求等，故其财务处理难度远高于大型企业[10]。

3.3 “两票制”会导致部分中小型医药流通企业难以生存进而转型

在表4数据中，各规模医药流通企业均认为“两票制”会影响部分中小企业，导致其难以生存进而转型经营其他业务。虽然企业在该观点上达成一致，但在实际调研中了解到的原因各异。中小型医药流通企业由于业务范围不能完全辐射在某一地域，在药品流通过程中必然需要其他中间商转手配送，而该过程已然不符合“两票制”规定。故而部分业务难以为继的中小型医药企业，便在现有规模基础上寻求经营活动的转型[11]，以维持生存。大型医药流通企业由于地域布点已经完善而有能力承接药企高价出厂的药品[12]，并转运至各基层终端，其本身受“两票制”政策的负面影响较小，因此更乐于看见中小型流通企业选择转型以让出现有市场份额。

3.4 “两票制”将会导致部分药价下调

表5数据显示不同规模医药流通企业对“两票制”政策后药品价格下降的看法不一，部分企业高层尚不做明确表态，但大部分仍抱有积极态度。对此表示否定的企业管理者主要是考虑到新政的出台，原先选择“低开”结算的生产厂商在交易受限后，纷纷选择抬高药价以保证自身周转运营[13]。此情境之下，提升后的药品价格可能并不会低于政策之前。以此为据，部分被调查者对“两票制”推动药价回落的观点无法明确认同故而选择“中立”。除去中立及反对态度，对药价降低表示乐观的企业管理者占总数的53.23%，说明无论规模大小，仍有半数企业相信“两票制”的实施将切切实实对大量不合规但会扬升药价的过票公司起到打击作用，进而推动药品价格随市场经济规律而波动。

4 “两票制”政策下对医药流通企业发展的对策建议

如前文所述，“两票制”政策对不同规模的医药流通企业影响不一，其面临的挑战与机遇也各异。大型医药流通企业更关注如何稳固自身地位并抢占不断出现的市场空白，同时实现财务处理成本的控制与降低。与此同时，中小型医药流通企业则更为侧重如何在当前的医药市场中寻求一席之地，或是激流勇退转型以另辟蹊径。本文针对各规模医药流通企业面临的困境提出对策建议，以期在符合政策法规要求前提之下，促进企业生存发展。

4.1 大型医药流通企业

基于上述调研及分析结论，作为“两票制”政策最大受益者，大型医药流通企业如何优于竞争对手快速抢占市场份额，如何提升财务结算工作效率，是其现今亟需突破的瓶颈。

4.1.1 加大收购力度，建立物流管控平台 “两票制”政策的落地，迫使原先以“走票挂靠”为生或物流配送实力弱小的中小型医药流通企业退出市场，大量的市场空白成为大型企业的必争之地[14]。一方面，大型医药流通企业应该积极抓住市场机遇，将受政策影响较大，但在区域之内尚有完备配送网络的中小型医药企业收购以填补自身在部分区域的空白与弱势。此外，由于“两票制”政策只针对公立医疗机构，民营医疗机构与零售药店便是市场份额的抢占突破口。大型医药流通企业可以通过与民营机构进行协商洽谈，扩大药品覆盖范围，同时大力收购地理位置优越、人口辐射范围廣的药店，甚至自建品牌连锁药店，以增加零售业务收入。另一方面，大型企业可以对现有物流网络加以整合，建立综合型的物流管控平台，对药品配送进行统一调度，以数字化、信息化技术监管医药产品的质量与运输，提升配送效率，获得上游药厂及下游终端的信赖，最终实现运输的横向一体化。

4.1.2 变革财务制度，简化验票手续 “两票制”政策出台后最先受影响的就是医药流通企业中的财务部门，由于发票被限制，财务部门的查验与审核工作将激增。大型医药流通企业财务部门可将工作重心转移至收据的整理与查验。首先，对收回发票进行登记、影印以防止破损或丢失，并开设专门档案室对票据加以归类存档。其次，财务部门可以设立验票工作小组，并培训能够熟练、迅速查询票据、辨认真伪的专任人员，帮助企业高效完成验票工作。再次，医药流通企业可以在政府准许的前提下，以电子发票代替纸质发票，避免收据的丢失也方便医院工作人员的查验。最后，医药流通企业也可以以承诺的方式代替烦琐的验票工作，与医院达成共识并签订承诺书，保证药品来源无其他中间流通企业经手，支持医院的随时查验并承担相应违反承诺后的法律与经济责任。

4.2 中小型医药流通企业

中小型医药企业由于自身规模、物流网络等各方面原因，难以在药品实际流通过程中符合“两票制”规定。因此，各企业应积极打破业务掣肘点，顺应政策潮流，抓住市场机遇。

4.2.1 建立三方物流联盟，提升综合实力 “两票制”政策的规定主要限制了不具备独立传递医药产品的中小型流通企业的利益，因而不愿意在改革大势中颓败的企业可以选择综合各自现有网络布点，共建第三方物流联盟以提升整体实力。现今“互联网+”发展大热，在此基础上各类技术蓬勃发展。中小型企业可以在第三方联盟建立的同时共同推进实施“互联网+药品流通”，利用现已成熟的网络技术开发创新有利于医药产品流通的软件，辅助流通核对工作快速、便捷、高效完成。联盟在突破物流配送难关的同时，还可以发展的眼光投向新型药品零售行业，利用原有、现有的关系网与成熟的知识技术建立专业药房、药妆美妆店、“药店+诊所”、中医（国医）馆等新型销售渠道，实现业务上的“人无我有”。

4.2.2 积极推动转型，提供医药周边服务 “两票制”政策在净化医药流通环境的同时，也推动了流通行业“强者愈强、弱者消亡”的“马太效应”出现。在此形势之下，行业中并不占优势的中小型医药流通企业选择转型亦不失为一种新思路。在一定区域已建立较为成熟的流通渠道的企业，可以充分利用先前打下的基础从事物流工作，继续接受药品储运业务，不涉及药品发票问题。此外，“两票制”政策中要求医疗机构在采购药品时必须验证“票、账、货”一致，这一要求对生产企业、医疗机构都产生了巨大的工作量。中小型企业虽然受限于政策规定，但多年熟谙药品流通接洽事宜，可以在减少医疗机构配送业务的同时，为大型流通企业提供与上游、下游交易时的专业票据验证服务。除此之外，企业还可效仿美国McKesson公司，开发拓展服务成本与质量管理系统；提供患者、医师、保险等相关方的信息交换解决方案；提供影像管理系统等新业务，而不至于在政策浪潮中败退。

5 结语

“两票制”政策的实施是医药流通行政监管上的一次有益尝试，亦为相关卫生领域的改革提供了借鉴与经验，映射出政府为解决“看病贵”之难题所立下的决心。各医药流通企业都应顺应政策法规要求，剔除违规行为，抓住发展机遇，于变革中创新，方能立于不败之地。

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（收稿日期：2018-04-02 修回日期：2018-07-21）

（编辑：刘明伟）