浅谈医保总额预付制下的三级医院财务管理转型应对

李雪

【摘 要】医保总额预付制因医疗发展而备受瞩目，而财务管理以此类预付制为依据实施转型，可确保医院运行更富平稳性。特别是医院由综合性向着专科进行转型时，必须确保转型应对契合相应预付指标。本文先就医保总额预付制作基本概述，并对财务转型面临问题及其应对策略进行总结，以期为强化财务管理作出贡献。

【关键词】医保总额预付制；三级医院；财务管理；转型应对

一、引言

由于医疗保险逐步实现全面覆盖，对于医院收入而言，医保收入相应比重不断加强，也使医保资金受到关注。而医院若想由综合性向着专科性转型，不论是收入结构还是费用构成以及救治范围等均需转变，但总额预付却相对稳定。因此，医院财务需要从预算、成本以及科室定额的分配等层面着手来强化财务管理，为医院转型夯实财务基础。

二、医保总额预付制基本概述

1.内涵分析

医保总额预付制本质是以医保相关费用结算为导向进行的改革，该模式源于上海，最先是以抑制医保相应费用支出为目标。医疗机构以当年医保基金对应的年度预算为依据，同时按照收定支相应原则为基础，在考虑到机构规模、级别以及服务状况等的基础上，对年度预付相应总额进行测算。而医保基金通常于月初进行，并以“总额预算、按照月度支付、结余需要留用而超支需要分担”的清算原则展开。

2.医保财务管理以预付制为背景实施转型的相应挑战

（1） 历史数据不够准确

总额预付一般以历史数据为基础展开，而医院选型则要对历史数据加以调整。由于医院转型会使收治范围以及治疗手段等产生变化，而该类变化在财务数据上的反映便是药品以及检查等费用变动，还有新增项目相应成本或者费用缺失，特别是就新建科室以及治疗小组而言。但当前相应历史数据并不够准确，因此财务转型如何从历史数据出发实现合理运用显得极为关键。

（2）HIS系统未能与平台信息实现有效对应

HIS系统在人员类别以及费用方面存有查询条件欠缺的问题，财务、医保等部门未能深入交流，使得资金回款很难做到顺畅沟通，导致往来款难以核对。此外，对于拒付款来说，也无法有效落实，进而不能对医保应用、回款状态以及拒付情形等诸多信息加以核对，导致财务管理无法做到准确与真实。

（3）资金在利用效率层面面临挑战

推进总额预付制的实施，并非使服务质量以及数量要求遭到影响。同时，对于政府投入而言，其投入具体时点必然存有延误或者是长时间无法到位的情况，而医院还需保证相应盈利。该境遇下，医院不仅要对成本管理加以重视，还应强化资金相应利用效率。特别是当预估时发生偏差定额相关费用过小的情况，必须依靠有效资金来达到相应医疗服务，避免财务管理遭受影响。

（4）财会基础未能高效落实

推进总额预付制的高效实施，需要医院从财会基础出发加以强化，特别是会计核算，必须摒弃以往粗放型性质的记账模式，并推动记账模式向着精细以及规范化发展。此外，除了会计核算需要得到规范外，还应以特定时段为导向确保财务预测更为精准，保证医院以及相应机构可对总额预先明确，并确保总额契合医疗实际， 对财务损失进行规避。此外，由于预付机制需要对费用总额以及相应费用额度分别进行事前明确以及事后总结，其核算必然伴有偏差，有时事后费用总结相应风险会高于事前确定。所以医院必须以风险意识为导向强化管理。

三、以医保总额预付制为背景强化财务管理的有效应对策略

1.推动财务核算更富精细性，保证历史数据足够准确

（1）根据医保种类对明细科目加以完善

首先，医院应对医保结算相应流程进行树立，并对记账方式以及科目明细等加以规范。医院应以医保种类为导向进行明细项目的合理构建与完善。当前很多日汇总表都是门诊以及住院等具备汇总性质的医保信息，而患者相应款项明细并不具体。因此，医院可按照月度以及相应申报时段对门诊以及住院等相应款项信息实施辅助记录，从而对报表当中隶属总额预付范畴的信息进行呈现。其次，辅助记录一般是人为控制，若医院可从HIS系统出发实施针对完善，确保系统和医保平台间实现无缝对接，便可将参保类别等信息进行引入，为基金预算对应的下达以及执行调整等操作提供支持。

（2）与医保部门合作，借助医保平台来构建医保台账

住院以及门诊相应医保费多由财务部以及医保办协作完成，所以两部门间需要保证核对数据确切一致。门诊患者相应医保一般是实时结算，因此财务系统对其每日款项进行汇总，通常以资金来源为导向实施汇总，比如现金、POS机以及支票等收入。此外，还应对医保以及自费患者加以分类汇总，并以结算数据为基础，根据医保类型向信息平台实施申报。由此可见，财务转型必须以医保患者为对象实施分类、汇总，例如对门诊对应的次均费用以及药占比等诸多指标进行呈现，并做好实时监控以及反馈。而住院患者则应明确诸多疗区相应在院、出院等患者数量、医保患者相应疾病以及出院预付、自费金额等等。

2.从总额预付指标出发强化预算以及成本等的管理

（1）强化预算管理

医院转型必然伴随新业务、技术等的创立，而新建科室或者重点项目需要由主管人员以及医保办等诸多人员构成总额预付性质的领导小组，并就重点科室以及新业务和技术等相应预算分配展开探讨，并借助历史数据以及临床实际，对风险应对等加以综合考虑，最后确立门诊的次均费用、出院相應的例均费用以及医保基金支付对应的环比以及同比分析等等。 此外，预算执行也应对服务信息加以搜集与评价，对实际以及指标数据进行分析，从而对相应报告制度做到持续改进以及动态监控。

（2） 强化成本管控

首先，应对成本管控相应体系进行完善，需要以财务部门作为核心，将科室看作主体来构建管控体系。财务部门应根据近期费用收支，并按照转型后医疗范畴来明确科室以及业务成本。其次，还应强化医院人员相应控费意识，确保全员融入成本管理。比如，可将医保相应考核标准归入到科室相应绩效考核当中，并进行奖惩机制的针对构建，从而凭借此类风险转嫁，推动控费管理向着人员行为进行转变。最后，成本核算不应仅停滞于科室核算，而应向病种以及项目核算发展。例如，可把单病种看作核算单位，对疾病相应诊疗效果及其费用进行反映；还可根据季度、月份等进行划分，依靠预算指标的合理分解来推进成本核算。

3.从风险管控出发来加强财务管理

不论是财会人员还是中、高层管理人员，均应从风险意识出发进行强化，对财务管理伴有的风险问题进行规避。此外，医院应以服务实际为导向，并根据总额预付相应特点，推动财会管理相应内部机制向着风险管控发展，同时配以合理措施来保证执行的落实，为诸多财务风险的有效规避提供支持。

4.确保经营以及资本理念契合医院发展

推进总额预付机制的高效实施，医院必须强化自身经营色彩，确保财务管理紧跟时代。医院可对经营资本相关理念实施试水践行操作，依靠财务杠杆来推进财务管理，还是对适度负债等操作进行尝试，从而对财务、经营等诸多风险加以规避。

四、总结

总之，在医保总额预付制这一境遇下，医院转型必然会给运营以及财务管理带来诸多影响，特别是医药改革的有效推动使得康复质量等诸多项目融入医保范围，且其金额不断扩张。医院需要明确转型对于财务管理的诸多挑战，并从财务核算、预算以及成本管理、风险管控以及经营资本观念等层面来强化财务管理，从而对运营成本以及服务质量进行管控，增强医保资金相关应用效率，为医院转型夯实财务基础。

参考文献：

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