三间隙引流术联合中药熏洗治疗肛门直肠周围高位脓肿1例

朱正威，金黑鹰

1 临床资料

患者男性，50岁。因“肛旁肿痛15 d”于2017年4月17日就诊我院。患者15 d前无明显诱因出现左侧肛旁疼痛，无明显肿块，疼痛持续，无破溃溢液，伴发热，体温最高达38.5 ℃，大便正常，1次/d，质软成形，未见黏液及脓血，患者未予重视及治疗。病程中肛旁肿痛持续存在，并进行性加重。现患者为求手术治疗入住我院。入院时症见：左侧肛旁肿痛、作胀，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳寐可，二便调，舌红，苔黄，脉弦滑。局部检查：视诊：肛缘外观欠平整，截石位5点位距肛缘3 cm可触及硬结，触之疼痛，约2 cm×2 cm大小，皮肤表面无明显异常，肤温不高。指诊：触及6点位齿线处一硬结，触之疼痛，疑似内口，余未见明显异常，退指指套未见脓血染。辅助检查：盆腔MR提示肛周脓肿。患者入院后予行急诊手术，术式选择应该遵循控制感染、保护括约肌功能及尽量减少瘘管形成的原则。本例采用三间隙引流的手术方法。手术方法如下：麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规消毒术野，铺巾置单，肛管内消毒。于截石位7点肛缘处作一放射状切口，排出脓液100 mL，后探查脓腔深至骶前间隙，分别向肛门两侧扩散，呈全马蹄形，在11点位、5点位、2点位分别作切口，并用硅胶管对口引流。在骶前间隙放置两根引流管引流脓液。在7点位切口处向6点位肛窦处内延切口，分别结扎两侧痔疮以利引流，电刀打开内外括约肌间隙。扩大创面，刮匙搔刮脓腔，修剪创缘，并用甲硝唑冲洗引流管及创面，电凝止血，后以凝胶海绵填塞创腔，塔型纱布加压包扎。术中麻醉满意，出血不多，证实术前诊断。术后结合脓培养及药敏结果，选择敏感抗生素抗感染治疗；创面予清洁换药、生理盐水冲洗及局部红光治疗促进伤口生长。该患者辩证当属“热毒炽盛证”，术后治疗以清热败毒为主，予中药熏洗一号方消肿洗剂坐浴伤口，拟方如下：苍术 30 g，黄柏15 g，赤芍10 g，大黄10 g，野菊花 15 g，川乌10 g，草乌10 g，金银花15 g。患者经治疗后症情好转出院，术后于门诊复查，询问患者并未出现肛门无法控制排气及排粪失禁等情况，肛门无疼痛及渗液，局部检查可见肛周无红肿压痛，无硬结，无溃口，肛门部创面已完全愈合（见图1），复查盆腔MR亦未见明显异常（见图2）。

图1 术后门诊复查局部创面

图2 术后复查盆腔MR未见明显脓液及瘘管形成

2 讨论

肛周脓肿是常见的肛门部疾病，其发病率高达2～10/万人，多认为是由肛腺感染所致[1]。肛周脓肿的治疗术式有很多[2]，但公认的仍以切开排脓引流为主，但是单纯切开引流会有一定的肛瘘形成率，因此目前对于肛周脓肿有追求一次根治从而过度治疗的趋势，即为了降低肛周脓肿术后发生肛瘘的可能性，部分医生在进行肛周脓肿手术时，同时切开可疑瘘管或者在该部位挂线，但过度治疗会在很大程度上损伤肛管直肠周围组织，造成术后肛门失禁[3]。但是不论何种术式，都应以保护肛门功能为首要前提，而三间隙引流术即打开括约肌间间隙、黏膜下间隙、括约肌外间隙（见图3），旨在尽量避免损伤肛门括约肌，同时进行更加充分的引流，从而最大限度保护肛门功能。陈滟等[4]的一项研究表明，在对25例肛周脓肿进行了三间隙引流手术，以同时期治疗的年龄相仿，性别相同且脓肿部位相同并进行单纯脓肿切开引流和切开挂线术患者作为对照组进行1∶1∶1 配对比较发现，三间隙引流手术是一种完全保留肛门括约肌，能有效降低肛周脓肿术后肛瘘形成率，具有疼痛轻优点的手术方法。

图3 三间隙引流 （以红色线条标记）

中医对该疾病的认识：肛周脓肿属于中医“肛痈”范畴，古代文献中，因发生的部位不同，而有不同的名称，如“悬痈”、“跨马痈”、“盘肛痈”等[5]，多因饮食不节、过食辛辣厚味，引起湿热内生，热毒结聚，血败肉腐而成。临床表现以发病急骤、局部肿胀、疼痛剧烈、常伴高热等，肛痈内治以清热解毒利湿为主，而外治法主要有中药煎剂熏洗坐浴[6-7]、冲洗脓腔、膏丹散剂外用[8]等，对肛痈术后促进创面愈合、预防水肿等方面效果更为显著。本案中患者术后予江苏省第二中医院自制消肿洗剂一号方熏洗治疗后未出现肛门肿痛，创面愈合时间较快。

总之，三间隙引流术在治疗高位肛门直肠周围脓肿有着独特的优势，术后创面局部予中药熏洗更利于伤口愈合，值得临床进一步推广。