18F-FDG PET/CT利尿延迟显像膀胱放射性廓清效果的影响因素

宋 乐，张卫方，张燕燕，赵梅莘，侯小艳

(北京大学第三医院核医学科，北京 100191)

18F-FDG经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，大部分经尿液排泄，尿液的高放射性可干扰肾脏、输尿管、膀胱病变的观察。去除尿液内的放射性是应用PET/CT评估泌尿系统疾病的必要手段[1]。Kosuda等[2]尝试通过向膀胱内逆行性输注生理盐水，冲洗并迅速排空尿液后显像来降低膀胱的放射性，但效果欠佳；且该操作可导致患者不适，有发生感染风险，操作者同时会接受更多辐射。之后多位学者[3-7]应用呋塞米促进尿液排泄，操作方案各异，大部分患者可获得满意的膀胱放射性廓清效果。我院常规流程为患者注射18F-FDG后饮用含碘对比剂溶液1 200 ml，60 min常规全身显像结束后注射呋塞米，再行盆腔延迟显像，大部分患者膀胱放射性显著降低，但有较明显的个体差异。本研究探讨不同因素对利尿延迟显像膀胱放射性廓清效果的影响，以期优化图像采集流程。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2013年1月—2017年6月于我院接受全身18F-FDG PET/CT检查、因膀胱尿液放射性影响盆腔病变观察而接受利尿延迟显像的85例患者的临床和图像资料，男41例，女44例，年龄24～94岁，平均(61.5±14.8)岁；27例为初诊盆腔恶性肿瘤患者，包括前列腺癌10例，宫颈癌7例，膀胱癌5例，子宫内膜癌、结肠癌、外阴癌、输尿管癌各1例，盆腔淋巴结转移1例；49例为肿瘤手术、放疗或化疗后复查，包括膀胱癌13例，宫颈癌12例，子宫内膜癌9例，结直肠癌6例，前列腺癌5例，卵巢癌4例；良性病变9例，包括前列腺增生7例，腺性膀胱炎1例，乙状结肠憩室炎伴膀胱瘘1例。

1.2仪器与方法

1.2.1扫描前准备 所有患者空腹6 h以上，测量空腹血糖<10 mmol/L。按照3.7～5.5 MBq/kg体质量静脉注射18F-FDG(北京原子高科股份有限公司提供，放射化学纯度>95%)，嘱患者于注射后即刻及10 min、20 min、30 min后各饮用含碘对比剂溶液 200 ml。对比剂溶液应用碘海醇(通用电气药业有限公司)配制，浓度为6 gI/1 000 ml。PET/CT扫描前 5 min嘱患者再次饮用含碘对比剂溶液400 ml并排尿，18F-FDG注射后约 60 min采集常规显像。采集结束后，立即经肘静脉或臀部肌内注射呋塞米(上海禾丰制药有限公司)20 mg，并嘱患者继续禁食，尽量多饮水(不含对比剂)、多排尿。于18F-FDG注射后约180 min行盆腔延迟显像。对于观察膀胱病变者，嘱其于延迟显像前20 min开始憋尿。

1.2.2扫描及重建参数 采用Siemens Biograph 64 PET/CT扫描仪，扫描范围为颅底至股骨近段。先行CT扫描：管电压120 kV，有效管电流100 mAs，螺距0.9。重建层厚5.0 mm，层间距2.0 mm，FOV 700 mm×700 mm的图像用于PET衰减校正；重建层厚3.0 mm，间距2.0 mm，FOV 500 mm×500 mm的图像用于图像融合及诊断。PET采集5～6个床位，每个床位采集时间2 min，利用CT数据进行衰减校正，以True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯滤波，半峰宽5.0，放大倍数1.4。盆腔延迟扫描图像采集和重建参数与常规显像相同。

1.3图像分析 采用Siemens SyngoMMWP VE40A工作站进行图像分析及测量。在PET/CT融合图像膀胱内勾画ROI，测量常规及利尿延迟显像膀胱内最大标准化摄取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)，记录利尿延迟显像时间，即18F-FDG的注射至延迟扫描开始的时间间隔。

1.4统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布者以中位数(上下四分位数)表示。按照呋塞米注射途径对患者进行分组，以Mann-WhitneyU检验比较2组间利尿延迟显像膀胱SUVmax的差异；以独立样本t检验比较2组间利尿延迟显像时间和患者年龄的差异。以Spearman秩相关检验分析利尿延迟显像膀胱SUVmax与常规显像膀胱SUVmax、延迟显像时间、患者年龄的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

85例患者利尿延迟显像膀胱SUVmax为3.10(2.45，3.65)。77例膀胱放射性显著减低(图1)，8例利尿延迟显像膀胱SUVmax>5.0，其中2例伴输尿管扩张、积水(图2)。

根据呋塞米注射途径不同，分为静脉注射组(n=34)和肌内注射组(n=51)。静脉注射组与肌内注射组患者利尿延迟显像、常规显像膀胱SUVmax差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。静脉注射组利尿延迟显像膀胱SUVmax与常规显像膀胱SUVmax呈正相关(rs=0.526，P=0.001，图3A)。肌内注射组利尿延迟显像与常规显像膀胱SUVmax间无明显相关性(rs=0.110，P=0.444，图3B)。静脉注射组和肌内注射组中，不同性别患者间利尿延迟显像膀胱SUVmax差异无统计学意义(P均>0.05，表2)。

表1 2组利尿延迟显像和常规显像膀胱SUVmax比较[中位数(上下四分位数)]

静脉注射组及肌内注射组利尿延迟显像时间分别为(215.00±30.03)min及(198.43±25.19)min，差异有统计学意义(t=-2.655，P=0.010)。静脉注射组和肌内注射组利尿延迟显像膀胱SUVmax与延迟时间均无明显相关性(rs=0.298、0.194，P=0.087、0.173，图4)。

表2 2组不同性别间利尿延迟显像膀胱SUVmax比较[中位数(上下四分位数)]

静脉注射组患者平均年龄为(59.3±15.3)岁，肌内注射组患者平均年龄为(63.0±13.9)岁，2组年龄差异无统计学意义(t=1.150，P=0.253)。静脉注射组和肌内注射组利尿延迟显像膀胱SUVmax与患者年龄均无明显相关性(rs=-0.010、-0.137，P=0.956、0.337)。

图2 患者男，54岁，左侧输尿管癌 A.利尿延迟PET MIP图像(注射18F-FDG后210 min采集)示左侧肾盂及输尿管近段扩张，放射性滞留(箭)，膀胱尿液放射性较高； B、C.轴位CT(B)及PET/CT融合图像(C)示左侧输尿管近端扩张，管壁增厚(箭)

图3 利尿延迟显像与常规显像膀胱SUVmax分布散点图 A.静脉注射组； B.肌内注射组 图4 利尿延迟显像膀胱SUVmax与延迟时间分布散点图 A.静脉注射组； B.肌内注射组

3 讨论

本研究采用呋塞米利尿延迟18F-FDG PET/CT显像，大部分患者膀胱放射性显著减低，但存在一定个体差异。本研究结果显示静脉注射组患者常规与利尿延迟显像膀胱SUVmax呈正相关(rs=0.526，P=0.001)，而肌内注射组二者无明显相关性(rs=0.110，P=0.444)。笔者认为常规显像膀胱SUVmax可反映呋塞米注射前患者的水化状态，即膀胱SUVmax高，提示患者水化较差。呋塞米静脉注射显效速度快，利尿效果易受注射前患者水化状态的影响，因此常规与延迟显像膀胱SUVmax呈正相关；而呋塞米肌内注射显效相对较晚，注射后患者多饮水，可排出更多带有放射性的尿液，以补偿注射前水化不足的影响。

本研究结果显示延迟时间对于膀胱放射性清除的效果无明显影响。尽管静脉注射组延迟时间大于肌内注射组，但2组利尿延迟显像膀胱SUVmax差异无统计学意义，且2组利尿延迟显像膀胱SUVmax与延迟时间均无明显相关，提示注射呋塞米120 min后继续延长利尿延迟显像时间未必可改善利尿延迟显像膀胱放射性的廓清效果，这可能与呋塞米静脉注射后显效持续时间约120 min有关[8]。既往多位学者[1-3]采用相对较短的延迟时间，取得了较好的显像效果；然而在18F-FDG注射后60 min之内注射呋塞米进行利尿显像，膀胱廓清效果并不理想[9-10]。因此，笔者推荐在18F-FDG注射60 min常规显像结束后注射呋塞米，并在之后的120 min之内完成延迟显像，适度缩短延迟时间，以减少患者的等候时间，同时可避免18F-FDG衰变过多影响图像质量。

本研究中患者年龄、性别、呋塞米注射途径(静脉或肌内注射)对于利尿延迟显像膀胱放射性廊清效果无显著影响，提示对于血管条件不佳者，可通过肌内注射或口服呋塞米达到利尿效果[11]。

对患者进行充分水化是保证膀胱放射性廊清效果的前提条件[11-12]。本组所有患者注射18F-FDG后饮用含碘对比剂的溶液1 200 ml，在充分水化的同时实现胃肠道的良好充盈，以改善胃肠道CT图像质量。注射呋塞米后嘱患者尽量多饮水，绝大部分利尿延迟显像膀胱放射性显著降低。研究[12]报道，即使不注射呋塞米，大量饮水后利尿延迟显像膀胱放射性亦能够显著降低，但饮水不足会影响膀胱放射性廓清[4,13]。

肾功能受损患者尿液排泄延缓，对利尿剂的反应较差，可能影响膀胱放射性的廓清。本研究8例患者延迟显像膀胱SUVmax>5.0，其中7例血清肌酐水平正常。Dierickx等[10]认为肌酐、肌酐清除率对于膀胱放射性廊清效果无明显影响。本研究上述8例患者中，2例存在输尿管扩张、积水。输尿管不全梗阻导致尿液排泄缓慢，肾盂、输尿管内高放射性滞留时间较长，在延迟显像时仍有高放射性的尿液进入膀胱，进而影响膀胱放射性廊清效果。对于条件适合的患者，可以先解除尿路梗阻，再行PET/CT检查，以改善图像质量，并可防止肾功能受损。本研究中其余6例患者延迟显像膀胱放射性较高的原因尚不清楚，可能与注射呋塞米后饮水较少有关。

本研究的局限性在于未统计每例患者注射呋塞米之后的实际饮水量，因而未能进一步分析饮水量对于膀胱放射性廓清效果的影响。

总之，注射18F-FDG后使患者分次饮用含碘对比剂溶液1 200 ml，于60 min常规PET/CT扫描结束后给予注射呋塞米并尽量多饮水，约120 min后行盆腔延迟显像，能够显著降低膀胱放射性。患者年龄、性别、静脉或肌内注射呋塞米对于延迟显像降低膀胱放射性无明显影响。