小儿铁缺乏症漏诊原因分析

樊华

doi：10.3969/j.issn.1007 -614x.2018.3.1

摘要：铁作为一种微量元素，是人体内不可或缺的，同时也是血红蛋白的重要成分，还能组成许多酶和免疫系统化合物，也是许多含铁酶、铁依赖酶和因子生理功能的重要媒介。虽然当前我国的生活水平已经有了很大提高，但是小儿铁缺乏的比例仍较高，达10%～70%。缺铁性贫血是全球都在关注的问题，它对人体健康的危害也比较大，尤其是神经系统和免疫系统。小儿铁缺乏症也是我国小儿四大重点防治疾病之一，已经引起相关卫生组织和医院的重视。当前在临床工作中，因相关检查不完善而未予诊断、漏诊的情况时有发生。

关键词：小儿；铁缺乏症；漏诊；原因分析

铁缺乏症是指体内总铁含量低于正常水平的状态，根据铁含量的不同可以分3个阶段。第1阶段为铁减少期，也叫隐匿前期；第2阶段为红细胞生成缺铁期（无贫血缺铁期）；第3阶段为缺铁性贫血期。如果人体缺少铁这种微量元素就不能合成血红蛋白，最后各种生物酶活性就会下降，最终就会对人体的生成代谢、免疫能力造成威胁。除此之外，铁缺乏症还是人体的营养问题，不管是缺铁性贫血还是隐性铁缺乏都会对人体的系统、器官造成威胁，其中对发育期的儿童的伤害最大，重则可能会导致发育水平的不可逆性降低或损害，因此，提前检查并做好防御措施是比较关键的一个环节。

铁缺乏症包括贫血和非贫血状态，在严重时会导致缺铁性贫血，这种情况在临床中比较常见，但是如果是早期临床表现不明显的铁缺乏症就难以被发现，加之社会对铁缺乏的科普较少，家长对铁缺乏的认识较少或空白，出现轻度贫血者未能引起家长重视，就诊率低，部分儿科临床医师对该病认识不足、重视不够，较多基层医院化验检查设备缺乏，出现较多漏诊，所以如果可以提前找到铁缺乏的早期临床表现，对早期干预有积极作用。对缺铁的具体原因分析如下。

对病因认识不足

胎儿期铁摄人不足，先天性储铁不足：在妊娠期妇女发生缺铁情况就会导致婴幼儿缺铁，因为早期婴儿就是通过母亲获取营养的。胎儿从母体获得的铁在妊娠后的3个月是最多的，故早产儿、双胎、多胎、胎儿失血和孕妇严重缺铁性贫血均可使胎儿储铁减少。除此之外，有一些家长不会定期去检查，甚至拒绝进行血常规及贫血生化等相关检查，最后致使临床医生无法准确地了解患儿的铁含量及营养状况[1]。从食物中摄铁不足：①食物中含铁不足：随着国家经济的迅猛发展，人们的生活水平也在不断提高，市场上的商品不断增多，精加工食品较多，质量不一，但是所含人体所需各种微量元素较少。还有市场上的部分乳制品含铁量都比较少，如果采用单一喂养的方式，小儿的生长速度较快，如果不能及时添加辅食，就不能满足发育期儿童机体的需要。②食物成分相互影响：我国人们的日常生活现在主要是以植物性食物为主，多含无机铁，婴儿不能直接吸收。除此之外，人们的日常食物搭配不合理，某些成分与铁生成不溶性复合物，妨碍儿童对铁的吸收[2]。③饮食习惯：如果将日常的饮食的蔬菜煮的时间较长，就会破坏维生素C，饭后饮茶、稀饭放碱等，也不利于铁的吸收。另外，市场上的食品种类日益增多，含添加剂的各类零食也在不断增加，这些食物对儿童的健康具有非常不利的影响，过多的零食或家长对儿童进行追逐喂食会导致小儿产生心理性厌食、偏食，最终致使儿童对铁的摄入不足。

铁丢失过多：慢性腹泻、肠道过敏、胃酸缺乏、血尿、鼻出血、肠息肉等致铁的慢性丢失。①用药问题：有些儿童的夜醒次数过多，很有可能就是铁缺乏症的早期表现。因为他们的神经系统的不够稳定，导致多种铁依赖酶功能不足，因此儿童的铁营养状况不够乐观。传统的铁剂治疗模式的治疗效果不够明显。首先，它的口感比较差，容易造成肠胃不舒适，依从性一直不佳[3]。②科学技术与医疗技术的不断进步，给儿童的铁缺乏症治疗提供了更好的治疗方式。当前临床使用的最普遍的是右旋糖酐铁口服液，铁的吸收效果最好，也没有异昧，同时也没有传统模式那种特别明显的不良反应，治疗依从性也有显著提高。可是当前很大一部分家长对其有较强的抵触情绪，除非是小孩的病情十分严重，才会答应服用这种铁剂，但是等到病情稍有好转就会立即停止服用这种药。这样就会导致治疗效果不明显，还会发生病情反复，在当前的研究调查中此类现象非常明显。

對铁缺乏症的临床表现认识不足

所谓的铁缺乏症，就是在发生贫血时有明显贫血体征，但是在非贫血状态只能表现出部分症状和体征。常见症状、体征如下：①身长、体重增长幅度缓慢。②肌肉运动能力差，做一般运动时坚持时间短、易疲倦、头晕、耳鸣等。③由于较多含铁酶或依赖铁的酶活性降低，导致免疫功能差，易合并细菌或病毒感染，就诊率高。④行为活动异常：异食、社交障碍，烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，智能发育迟滞，有破坏性、多动和攻击性等，易被诊为溺爱或其他精神性疾病，忽略缺铁因素。⑤异食、腹泻及呕吐，皮肤干燥、毛发脱落和反甲。⑥部分相关体征：蓝色巩膜，特异性> 90%，因缺铁导致胶原合成受阻，巩膜变薄，透明度增加，显露出蓝色的脉络膜，表现为巩膜发蓝；屏气发作，易被诊为气管发育不良；良性颅内压增高，易与服用过量鱼肝油或颅内疾病相混淆；反复口腔炎、舌炎、吞咽困难，易误诊为维生素缺乏等。

化验检查的不完善及对检查结果的疏忽

由于当前的铁缺乏症状早期不够明显，人们对它也没有引起重视，只有在发生严重贫血时才会采取措施。目前我国医院对铁缺乏的化验检查较多：血常规、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力、红细胞游离原卟啉检验等，但是较多家长不接受如此繁琐的化验，都爱申请方便、快捷的微量元素检查（微量元素检查结果与临床的相符程度较低，不能作为判断的依据）。较多基层的医院缺乏相关检查项目及设备。在医患矛盾较突出的今天，医生们没有直接证据就不予诊断。较多的血常规出现MCV、MCH、MCHC降低均被忽视。

是否有贫血

无贫血者，不考虑铁缺乏。有贫血者，未被发现或引起重视，不及时就诊，缺乏相应的膳食调整，铁剂治疗或不规范。

对问题的重视

针对以上问题，国家及医院必须引起重视，社会各界都要加强对患儿家长群体的科普宣传，提高人们的防护意识，对铁缺乏症的早期症状需要进行了解，形成一种防护观念，使婴幼儿养护人群能够增加对铁营养的重视程度，及早就诊，充分了解新型铁剂，遵从医嘱，以提高婴幼儿的铁营养水平，避免对儿童健康的危害。

防治措施

针对铁缺乏症，我们可以从饮食方面解决，这样可以有效降低铁缺乏症的患病率。

可以在辅食里面加入少量铁以及维生素C，这样可以预防铁缺乏。但是由于市面上其他的化学食品的增加，特别是糖类食物，过度饮食，就会发生慢性中毒或者高铁血症以及铁中毒的问题[4]。因此，家长必须对此引起重视，可以在主食以外的食物中添加铁或者维生素C，国家食品部门可以开发符合儿童特点的食谱以及研发一些预防儿童铁缺乏症的系列食品。

铁缺乏症发病率高，对机体健康状况危害大，尤其对免疫系统和神经系统较明显，部分患儿出现智能发育迟滞，是不可逆的，会严重影响小儿的成长。因社会对该疾病的科普、宣传不够或缺乏，家长缺乏相关知识，不能进行合理的喂养，无观察缺铁、补充铁剂、调整膳食补铁的观念（较多家长只关注钙、锌是否缺乏），不会观察、发现异常症状，不予及时咨询、就诊而漏诊。在临床工作中，较多的临床医师对铁缺乏的重视程度不够，对铁缺乏的症状、体征等的掌握不熟练而出现漏诊。化验检查方面，較多按家属要求查的微量元素结果进行判断，血常规化验MCV、MCHC、MCH降低的病例较多，均被认为是实验室误差、化验设备的设置不同以及不同海拔地区而出现结果异常而忽视，未再深入进行病史的询问和相关体征的重点检查。这是依赖化验检查，且化验检查不全及对化验结果的分析不足而导致误诊、漏诊。部分患者通过不规律的膳食调整、不规范的铁剂预防或治疗，效果不明显而放弃。

总之，应加大对该疾病的宣传力度，提高儿科医师对该疾病的认识和重视，对确诊困难的可予诊断性治疗。铁剂治疗有效是铁缺乏症的金标准。

参考文献

[1]廖清奎.2009年4月21日贵州省小儿缺铁性贫血培训班一对中国沿海六省市、中部五省、西部四省区小儿铁缺乏的调查.

[2]黄绍良，陈纯，周敦华.实用小儿血液病学[M].北京：人民卫生出版社，2014：36.

[3]黄绍良，周敦华.小儿血液病临床手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：171.

[4]郭振西，郭宝征，韩翎，等.对兰州地区7岁以下小儿铁缺乏症患病率分析与建议[J].西北国防医学杂志，1985（3）：12-14.