两种皮瓣在皮肤缺损型断指再植修复中的应用体会

陈绍奇

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.3.13

摘要：目的：探究在皮肤缺损型断指再植修复中两种皮瓣的应用效果。方法：收治行皮肤缺损型断指再植修复术患者60例，根据皮瓣类型将患者平分两组。观察组采用静脉血滋养静脉皮瓣修复，对照组采用邻指指动脉岛状皮瓣修复。术后随访12个月，对比两组患者的临床修复效果及满意度。结果：观察组患者优良率92.5%，对照组患者优良率91. 5%；对比两组患者满意度，观察组98.5%，对照组96.5%；数据比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：采用邻指指动脉岛状皮瓣与静脉血营养静脉皮瓣对皮肤缺损型患者断指再植修复各具优势，临床应用时可灵活选择。

关键词；皮肤缺损；断指再植；皮瓣修复

临床数据显示，近几年来手指外伤患者数量呈不断上升的趋势。其中，手指离断合并皮肤缺损比较常见[1]。临床上主要采用的治疗方式包括截肢术与断指缩短再植，但由于术后美观性较差，且关节多会被融合对功能影响较大，患者普遍感到不满意。显微技术的发展，为临床治疗提供了更多选择，皮瓣便是其中一种。为了对应用皮瓣治疗皮肤缺损型断指再植修复的临床效果进行对比，2016年1月-2017年2月收治行皮肤缺损型断指再植修复患者60例，将内容报告如下。

资料与方法

2016年1月-2017年2月收治皮肤缺损型断指再植修复患者60例，根据患者皮瓣的类型将患者分观察组与对照组，每组30例。患者男40例，42指；女20例，20指；患者年龄18～ 45岁，平均（28.5±2.8）岁；患者致伤原因中，电锯刀损伤28例，压扎损伤20例，热压损伤12例。对比两组患者年龄等信息，数据差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：①术前准备：所有患者在臂丛神经麻醉后且进行全面清创后，可适当减少患者离断指体的远端与近端指骨的修葺平整情况，但要避免对患者的再植体内固定及外观产生影响。对患者采用常规骨折内固定术修复（克氏针固定骨折断端），同时修复患者的屈伸肌腱[2]、指固有神经、指固有动脉及相应静脉。②临床治疗：对照组患者采用邻指指动脉岛状皮瓣修复。设计皮瓣时，需要对患者的斷指指别、缺损部位、近端皮缘距离转移轴点与皮瓣供区进行综合考虑，在切取皮瓣时要尽量选择邻指且面积大于受区面积。可根据受损面积的大小，通常以>受损面积周边1.0 mm为宜。宽度设计尽量超过患者的指背与指掌侧的正中线，以确保皮瓣能够无张力地覆盖患者创面。观察组患者采用静脉血营养静脉皮瓣修复，在设计皮瓣时，同样根据患者皮肤缺损部位、断指指别等进行设计，另外还需注意患者断指受损面积的大小，在设计时尽量略大于创面，通常静脉皮瓣的单片面积< 2.0 cm×4.0cm。在修复时，由于静脉皮瓣的渗血较多，可在受区创面通过引流条引流。而在获取皮瓣时，注意保护患者的皮瓣间组织和血管。另外，为提高患者皮瓣血管与断指之间吻合的成功率，皮瓣的血管要大于皮瓣边界的0.5 cm，这样更有利于皮瓣的血液循环，避免引发皮瓣肿胀等问题。

观察指标：术后对患者进行为期1～18个月的随访，比较两组患者应用皮瓣的皮肤修复效果，分为优、良、差3个级别：①优：皮瓣完全存活，创面恢复非常好；②良：皮瓣存活，创面恢复较好；③差：皮瓣未存活，病情有加重趋势。两组患者对皮瓣修复效果的满意度采用本院自制量表进行调查，共分非常满意、满意、不满意3项内容。

统计学方法：本次医学探究相关数据采用SPSS 16.0模式进行处理，数据表示采用百分比（%），比较行X2经验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者优良率比较：观察组患者中优15例，良12例，差3例，优良率90.0%；对照组患者中优14例，良12例，差4例，优良率86.7%。两组对比，观察组优于对照组，数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

两组患者满意度比较：通过比较，观察组患者中非常满意17例，患者满意12例，患者不满意1例，满意率96.7%；对照组患者中非常满意18例，满意10例，不满意2例，满意率93.3%。两组对比数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

讨论

近年来，由外伤导致的手指离断合并皮肤组织缺损患者数量不断增加，而以往的临床治疗方式由于美观性、关节功能损伤大等原因越来越无法达到患者的要求[3]。为了改变这一现象，提升皮肤缺损型断指再植修复手术的治疗效果，临床上开始普遍采用皮瓣对患者进行治疗。本文通过对本院患者进行分组，分别采用了邻指指动脉岛状皮瓣与静脉血营养静脉皮瓣对患者进行修复。应用邻指指动脉皮瓣对患者进行修复治疗时具有许多优点，如皮瓣的供区多位于指体的一侧，位置相对较隐蔽，而且皮瓣的材质与受区材质非常相似，患者术后效果更加美观。邻指指动脉岛状皮瓣内部还可以携带指神经的背侧支，能够直接与指体中的神经缺损进行桥接，促使皮瓣和指体的神经功能的恢复，必要时还可以在其内部携带指体固有神经，能够恢复受区内的感觉功能。皮瓣还可提供l条指动脉，可与动脉缺损血液进行重建联合，对于严重患者，还可在皮瓣内携带静脉，与受区内静脉吻合，促使静脉回流[4]。

但应用邻指指动脉岛状皮瓣治疗也存在一些缺点和不足，如需要牺牲1～2条的指动脉，从而会对供区产生一定的影响。另外，皮瓣可供切取的面积也都较小，供区非常有限，通常只能修复≤2指的皮肤缺损的断指修复[5]。

静脉血营养静脉皮瓣是一种能够通过自身的静脉系统进行供血，以获得营养支持的皮瓣。因此临床认为，静脉皮瓣是一种非生理性皮瓣，改善了常规的生理性皮瓣血液循环不稳定、存活率低的情况。根据皮瓣的性质可将其分为动脉血营养的静脉皮瓣与静脉血营养静脉皮瓣两种，动脉血营养静脉皮瓣即动脉化静脉皮瓣。有研究人员指出，动脉化静脉皮瓣由于其血液氧含量高、动脉血灌注及灌注压都较高，因而生理性皮瓣的成活率更高，而静脉化静脉皮瓣则由于低压、低氧、灌注不全等因素影响，其成活率不理想。因此在临床治疗中，动脉化静脉皮瓣的应用范围要比静脉化静脉皮瓣更加广泛。在设计皮瓣时，一个重要原则是保障血液回流的通畅。动脉化静脉皮瓣为了实现皮瓣的存活，需要与皮瓣内的静脉出路进行吻合，由此造成离断指体的静脉消耗，并引发了再植的风险。静脉血营养静脉皮瓣则可用于修复断指皮肤的软组织缺损，并桥接断端间的静脉，一方面可以促进皮瓣间的血供情况，另一方面又能够加强再植体之间的静脉回流，提高再植的成功率。

应用静脉皮瓣的皮肤缺损型修复优点是切取更加简便，对供区造成的创伤更小，而且皮肤的质地与手指质地相似度高，修复后的美观效果更好。静脉皮瓣靠静脉血营养，可直接桥接受区内的静脉，并通过再植指体间静脉回流，提高了再植回流的成功率。其缺点是静脉皮瓣是一种生理性皮瓣，对于皮瓣的存活机制目前还没有详细报道，且切取的面积有限，当> 4.0 cm×3.0 cm时就需要慎重选择。与动脉化静脉皮瓣相比，静脉血营养静脉皮瓣存活后的质地并不好、耐磨性差，恢复效果也不是很理想。

林金贵等人通过比较以上两种皮瓣治疗皮肤缺损型断指再修复的临床效果发现[6]，两种皮瓣治疗各具有优势，临床治疗效果差异无统计学意义。这与本文的研究结果基本一致。在应用上述两种皮瓣治疗皮肤缺损型断指再植修复手术时，要结合患者的具体病症特点合理选择，如应用邻指逆行指动脉岛状皮瓣修复时，患者的蒂部游离通常不要超过近指间的关节，以避免掌横弓发生损伤，造成皮瓣切取失败。血管蒂部保留约0.5～ 1.0 cm的筋膜组织，这样更利于回流，同时也能避免对指动脉造成损伤，引发血管痉挛等不良症状[7]。手掌指蹼间的切口角度一般设计为呈60°的Z形，避免指蹼的瘢痕发生挛缩。在治疗过程中，除了拇指神经撕脱外，最好不要将指固有神经与皮瓣一起转移，因很容易损伤指固有神经，降低存活率[8]。收治患者60例，通过分别实施邻指指动脉皮瓣与静脉血营养静脉皮瓣治疗，两组患者的临床治疗效果及患者的满意度差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，对皮肤缺损型断指再修复患者应用邻指指动脉皮瓣与静脉血营养静脉皮瓣治疗，各具优势，临床治疗中应该根据患者情况合理选择最佳修复模式，提高临床治疗效果。

参考文献

[1]罗登科，潘振宇，程可可，等.Flow-through踇趾腓侧皮瓣游离移植修复断指再植[J]中国组织工程研究，2014，18（46）：7422-7426.

[2]陈彦名，谢松林，许云华.游离静脉皮瓣动脉化修复手指离断伤伴皮肤软组织缺损12例[J].中国现代医生，2016，54（32）：59-61.

[3]傅东升，赵君海.探究股前外侧皮瓣在合并软组织及血管缺损断指再植术中的疗效[J].中国醫药导刊，2017，19（5）：450-451.

[4]王强.应用指侧方皮瓣和静脉皮瓣修复伴有皮肤缺损的断指再植[J].航空航天医学杂志，2016，27（7）：854-855.

[5]林金贵，蓝贤峰厦英慧，等.静脉皮瓣修复或端端吻合对断指再植术后静脉危象的影响[J]白求恩医学杂志，2016，14（5）：612-614.

[6]李瑞华，阚世廉，许效坤，等.动脉化静脉皮瓣两种灌流方式比较的实验研究及临床应用[J].中华手外科杂志，2015，2（2）：242-244.

[7]庞水发，常湘珍，张方晨，等.显微外科在手外科的应用进展[J]中华显微外科杂志，2015，3（2）：177-180.

[8]李瑞华，阚世廉，许效坤，等.动脉化静脉皮瓣两种灌流方式比较的实验研究及临床应用[J].中华手外科杂志，2006（22）： 242-244.