单侧大脑中动脉主干闭塞所致脑梗死的MRI及MRA表现

刘斌　丁长青　罗慧

[摘要] 目的 探讨单侧大脑中动脉主干闭塞所致脑梗死的MRI及MRA表现。 方法 回顾性分析我院2017年1～12月收治的36例单侧大脑中动脉主干闭塞所致脑梗死患者的临床及影像学资料。所有患者均在发病3 d内行MRI检查，病程中均有MRA及CT检查资料。 结果 36例患者均见单侧大脑中动脉供血区较大片状T1WI低、T2WI及FLAIR高信号、DWI高、ADC低信号，以DWI序列显示最佳。4例FLAIR序列可见患侧大脑中动脉血管高信号征，10例可见远段FLAIR血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）。3D-TOF MRA均可见责任侧大脑中动脉主干的闭塞、远侧侧支循环稀疏或缺乏。随访中脑梗死呈进展型12例，其中5例伴恶性脑水肿。 结论 MRI尤其是DWI序列可早期诊断大脑中动脉闭塞所致的梗死，MRA可显示大脑中动脉的狭窄、闭塞，影像学随访可评价疾病进展与否。

[关键词] 大脑中动脉闭塞；脑梗死；MRI；MRA；随访

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0126-05

MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion

LIU Bin1 DING Changqing2 LUO Hui2 YUAN Zhengguang1

1.Department of Neurology， Feng County Peoples Hospital in Jiangsu， Feng County 221700， China； 2.Department of Imaging， Feng County Peoples Hospital in Jiangsu， Feng County 221700， China

[Abstract] Objective To investigate the MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion. Methods The clinical and imaging data of 36 patients with cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion who were admitted to our hospital from January to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given MRI examination within 3 days after onset. MRA and CT examination data were included in the course of the disease. Results There were a large patchy areas of low T1WI， high T2WI and FLAIR signals， high DWI， and low ADC in unilateral central cerebral artery blood supply area in 36 patients， and the DWI sequence was the best. Signs of ipsilateral central cerebral artery vascular hyperintensity were found in FLAIR sequence in 4 cases. The FLAIR vascular hyperintensity（FVH） at distal segment was found in 10 cases. Occlusion of the responsible main central cerebral artery， sparse or lacking distal collateral circulation were seen by 3D-TOF MRA. During follow-up visit， 12 cases of cerebral infarction were progressive， of which 5 cases showed malignant brain edema. Conclusion MRI， especially DWI sequences， can be used to early diagnose cerebral infarction caused by central cerebral artery occlusion. MRA can show the central cerebral artery stenosis and occlusion， and imaging follow-up can evaluate the disease progression.

[Key words] Central cerebral artery occlusion； Cerebral infarction； MRI； MRA； Follow-up visit

大腦中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血区脑梗死临床极为常见，但多为小分支血管的梗死。临床上以单侧MCA主干闭塞所致的脑梗死并不常见，若为伴恶性脑水肿（malignant brain edema，MBE）的进展性梗死，可致脑疝或死亡等严重不良结局[1]。目前直接确诊MCA闭塞主要依赖于DSA、CTA及MRA等影像学检查手段。常规MRA具有无创、无电离辐射、无需使用造影剂、相对价格低廉的优势，在临床上具有较大应用优势。现回顾性分析我院2017年1～12月收治的36例单侧大脑中动脉主干闭塞所致脑梗死患者的临床及影像学资料，旨在探讨MRI及MRA的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

36例患者中，男12例，女24例，年龄41～89岁，平均（72.24±3.85）岁。入组标准：（1）均急性卒中样起病，均伴对侧鼻唇沟变浅、对侧肢体偏瘫和（或）高级神经功能障碍，符合中国脑血管疾病分类2015大脑中动脉闭塞综合征诊断标准[2]；（2）起病3 d内经MRI DWI及ADC序列明确为单侧MCA供血区急性梗死；（3）MRA证实为MCA主干闭塞；（4）年龄大于18岁。排除标准：急性脑外伤或出血性卒中，颅内各种感染，中毒，大脑深部静脉血栓形成，蛛网膜囊肿，各种变性、代谢或脱髓鞘病变，肿瘤或伴卒中，颅内手术史，体部恶性肿瘤、严重心肝肾疾病及自身免疫性疾病，MRI检查禁忌或影像伪影较大者，患者及其家人拒绝公开相关资料者[1-5]。所有诊治均获得医院伦理学委员会许可及患者监护人的知情同意。

本组既往史：有高血压病病史28例，高脂血症20例，心脏病病史11例，糖尿病病史8例。

1.2 影像学检查及评价方法

所有患者均行Philips Achieva 1.5T MRI（包括轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及ADC序列，矢状位T2WI序列）及3D TOF -MRA（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography）检查，病程中均有Philips16排或64排颅脑CT检查资料。影像学重点观察脑实质异常信号或密度累及范圍、形态大小、信号或密度特征、随访变化，各序列上MCA信号或密度特征，MRA重点观察MCA狭窄或闭塞程度及侧支循环代偿等。

2结果

2.1 MRI、MRA表现部分病例早期CT表现

36例患者均见单侧大脑中动脉供血区较大片状T1WI低、T2WI及FLAIR高信号、DWI高（图1a、2a）、ADC低信号（图1b），以DWI序列显示最佳。4例FLAIR序列可见患侧大脑中动脉血管高信号血栓征（图2b），10例可见远段FLAIR血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH，见图1c箭头所示）。3D-TOF MRA均可见责任侧大脑中动脉主干的闭塞、远侧侧支循环稀疏或缺乏（图1d、2c）。本组早期CT阴性17例，阳性9例。早期CT主要阳性征象：大脑中动脉高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS）及患侧大脑半球区域性略低密度、模糊征。

2.2影像学随访所见

随访中脑梗死呈进展型12例（图1e、f），表现为梗死面积在短期内明显增大，其中5例伴恶性脑水肿。4例伴梗死区域出血。

2.3治疗及预后

2例伴恶性脑水肿采取大骨瓣切除减压术（decompressive hemicraniectomy，DHC）外，余多采取针对急性脑梗死及其并发症的常规对症支持等保守治疗。5例自动出院，随访2个月～1年，死亡16例。

3讨论

MCA闭塞所致的梗死，具有其他类型梗死相似的病理生理学机制：动脉粥样硬化、栓子脱落、血管变异、感染[3]、系统性疾病等[4]。高血压（本组77.8%）、高脂血症（本组55.6%）、糖尿病（本组22.2%）等可能为发病的高危因素[5]。

CT对超急性期梗死敏感性较MRI低（本组早期CT阳性率仅25%）。超急性期梗死的CT征象主要有HMCAS、稍低密度的模糊征等[5]。CT复查可见病灶渐呈典型的较大片状低密度。MRI尤其是DWI序列可敏感的发现早期MCA闭塞所致的脑梗死，并且DWI 的脑梗死面积、数量及部位与疗效及预后有关，DWI 表现可协助判断疗效及评价预后[6]。MRA可较为清晰显示脑动脉的多数变异、狭窄等异常，有利于进一步的病因学评价[7]。

有研究提示，MCA M1段严重狭窄或闭塞的急性梗死患者，大脑后动脉偏侧优势（posterior cerebral artery laterality，PCAL）阳性者，梗死范围相对更小，短期预后可能更好[8]。MCA 狭窄段管壁的正性重构模式、斑块内出血，可增加同侧MCA 供血区发生急性缺血性卒中的风险[9]。颅内外大动脉的狭窄与进展性脑梗死的发生具有高度相关性[10]。本组33.3%梗死呈进展性。一组研究提示，前循环皮质区域的梗死临床更易呈现进展性趋势[11]。高血压史、纤维蛋白原异常、血脂异常、糖尿病史、高血糖、发热、高脂血症等可能为进展性脑梗死的危险因素[12]。另有研究认为，高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、心房颤动病史、大面积梗死、溶栓治疗和抗凝治疗是中老年急性脑梗死患者出血性转化（本组发生率为11.1%）的危险因素，临床应针对上述危险因素采用相应干预措施[13]。中青年单侧MCA M1段慢性闭塞，侧支循环可充分建立，其侧支循环越丰富，越难发生梗死[14]。

急性MCA闭塞所致的梗死，有时CT上可见患侧大脑中动脉血管高信号血栓征，多见于患侧MCA的M1段，密度高于周围脑组织、血管及对侧MCA，评价时需排除蛛网膜下腔出血、血管钙化、红细胞比积升高及造影剂蓄积等所致。本组4例FLAIR可见MCA条状高信号，提示为血栓形成。有研究提示，磁敏感血栓征（Susceptibility vessel sign，SVS）在显示MCA近段血栓的灵敏度及特异性上较高，且两者具有良好的一致性[15]。

MCA闭塞所致的梗死，有时在FLAIR序列上可见梗死区域附近的大脑半球脑沟裂内的血管呈高信号（本组4例）。远段FLAIR血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）或高信号血管征（hyperintense vessel sign，HVS），可能与“血流缓慢”、“血管内血栓形成”、“侧支循环形成”等有关[16，17]。FVH的评分和位置可能为有症状MCA闭塞患者梗死形态的预测性影像学标志物[18]。本组FVH出现率为27.8%。有研究认为，HVS评分与脑侧支循环代偿程度密切相关，HVS评分高者预示血管内治疗效果更好[19]。

高分辨MRI对MCA闭塞管腔管壁形态特征评价具有重要价值，腔内是否有斑块与及周围侧支形成情况可能是MCA闭塞后造成不同脑梗死类型差异的一个重要原因[20]。MCA狭窄段管壁外径与外缘面积、狭窄类型、管腔信号差异及狭窄段周围侧支血管形成可作为鉴别烟雾病及粥样硬化性狭窄的要点[21]。恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery，MMI）为MCA急性闭塞且伴供血区明显脑水肿的梗死，临床以急性意识障碍起病且迅速进展，预后极差，多因脑疝死亡（可高达78%）[22]。

目前3D TOF-MRA无需注射造影剂，CTA需要造影剂，但这2种成像手段相对有创性的脑血管DSA无创、操作简单、费用低廉。一组对MCA的3D TOF-MRA与CTA对照研究提示，MRA与CTA之间的不完全匹配可能是脑血流动力学的一个重要标志，MRA上MCA局部信号缺失但在CTA上显示，多提示严重的脑血管病症[23]。使用高分辨率MR血管壁成像，可鉴别MCA供血区深层皮质下内囊纹状体梗塞（striatocapsular infarction）及豆纹动脉梗塞（lenticulostriate infarction）[24]。超高分辨率MRA能可靠地检测大鼠下丘脑动脉、脉络膜前动脉以及杏仁核复合体的动脉的分支[25]。有研究表明，MRA显示的软脑膜凸面侧支循环的范围可能对预测功能恢复有用[26]。3D TOF MRA可提供有关MCA梗死供血区病理生理學的相关信息，有助于决策制定[27]。MRA还可用于评价治疗后的MCA再通情况[28]。

MCA闭塞所致的供血区梗死主要需与以下疾病相鉴别：大面积脑炎，后者呈非血管性分布，双侧半球累及多见，中枢感染症状重，儿童多见；伴静脉性梗死及大面积水肿的静脉窦血栓形成或闭塞，多有口服避孕药、中耳炎、产褥期、创伤等高危因素，影像学表现为非血管性分布的脑梗死及多发皮层下出血。MR空三角征（empty delta sign）等可资鉴别；伴明显脑水肿的恶性肿瘤，发病相对较为迁延，增强有强化，周围水肿无强化；可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），额颞叶累及常见，较为对称分布于大脑后部白质区，偶可累及基底节，小脑及脑，伴有或不伴有出血和扩散受限，多有妊高症等基础疾病，CTA或MRA 颅内动脉血管分支节段性舒张或收缩，治疗后神经系统症状及影像学异常表现多消失[5，29，30]。

总之，MRI尤其是DWI序列可早期诊断大脑中动脉闭塞所致的梗死、并与其他疾病相鉴别，MRA可显示大脑中动脉的狭窄、闭塞，影像学随访可评价疾病进展与否、可能的伴发症等。

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（收稿日期：2018-04-12）