高钙透析液对维持性血透患者低钙、低血压的影响

刘静，鲁华，孔露娇

邢台市人民医院肾内科，河北邢台 054000

血液透析是终末期肾衰竭患者最常用的一种治疗方式，低血压是透析最常见的急性并发症之一，有报道在我国低血压的发生率在20%～50%[1]。透析中低血压不但影响患者透析治疗的舒适度和有效性，而且是影响维持性血液透析患者死亡有意义并且独立的危险因素[2]。常多见于超滤量过多及超滤量大，在经过纠正透析参数及对症治疗部分患者症状可缓解，但仍有部分患者呈顽固性低血压、低血钙，及其带来的不良反应（包括头晕、眼花、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛，严重者可迅速发展至休克危及生命）使患者的不适感增加，该文资料是选择该院血液透析中心2014—2017年间维持性血液透析低血压伴低钙患者50例，该院透析中心对本类患者进行观察，在短期内应用高钙透析液治疗后收到较好效果，而且并未出现上述不良反应，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院血液透析中心维持性血液透析低血压伴低钙患者50例，反复出现透析中或透析后低血压，患者在常规措施(调整温度、钠浓度，调整透析时间，调整超滤量，改变服药时间或减少降压药等)不能纠正的透析性低血压，口服钙剂效果差，其中男性23例，女性27例，年龄在20～70岁，透龄均至少大于6个月，规律普通血液透析3次/周，4 h/次，透析时间12 h/周，透析机均为费森4 008 s，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，化验血钙均低于该院血钙参考值最低水平（2.20 mmol/L）。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 研究方法

对50例患者先后应用两种钙浓度的透析液透析，钙浓度分为1.5 mmol/L（普钙）与1.75 mmol/L（高钙），各透析两周时间，分别记录透前、透中2 h、透中3 h、透析结束下机回血后血压及心率的变化，计算因低血压及其他不良反应提前下机的发生率，2周后分别复查血钙水平、Kt/V值。两种透析液(普钙透析液和高钙透析液)除钙浓度不同外，其他透析条件不变。

1.3 透析中低血压的定义

血液透析前血压正常或稍高者，130/70 mmHg≤血压≤150/90 mmHg，透析中血压下降≥30 mmHg(1 mmHg=0.133kpa)或血液透析前收缩压＜100 mmHg者、透析中血压下降＜30 mmHg。在血液透析中，出现低血压的症状(头晕、眼花、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛等)。

1.4 血钙检测根据该院实验室化验 （试剂为偶氮胂Ⅲ）

Kt/V值根据患者透前、透后尿素水平、干体重、身高、脱水量进行测算（全国血液净化登记系统中可以测算）。

1.5 统计方法

使用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计，计量资料以(±s)表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者应用普钙透析液时血压容易出现下降，透后血压下降明显，甚至提前下机。

①应用高钙透析液时：透中2 h、透中3 h、透析结束下机后血压较应用普钙透析液时平稳，差异无显著性；干嘛应用普钙透析液时：透中及透后血压均有下降，较透前血压差值差异有统计学意义（P＜0.05），透中3 h及透后血压较透前差值较明显（P＜0.03）。

2种钙浓度透析液比较，透前血压差距无意义，透中及透后血压差值均差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

表1 2种钙浓度透析前、透中2 h、透中3 h、透后的收缩压和舒张压比较[（±s），mmHg]

表1 2种钙浓度透析前、透中2 h、透中3 h、透后的收缩压和舒张压比较[（±s），mmHg]

方法 透前收缩压 舒张压透中2 h收缩压 舒张压透中3 h收缩压 舒张压透后收缩压 舒张压普钙高钙t值P值144.2±25.2 140.6±22.7 0.750 5 0.454 7 71.6±12.4 75.8±11.9 1.728 0 0.087 1 125.3±19.5 138.7±19.4 3.444 7 0.000 8 66.8±7.3 70.3±9.2 2.107 2 0.037 6 102.5±16.9 126.8±15.7 7.448 9 0.000 0 55.0±9.8 67.2±9.3 6.385 2 0.000 0 88.5±13.1 133.5±17.1 14.771 6 0.000 0 50.7±8.2 80.2±14.1 12.788 6 0.000 0

②高钙与普钙透析中每段时间心率比较及2组心率差值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

③普钙透析时有3例因血压低、头痛、肌肉痉挛无法继续透析而提前下机，发生率10%。见表3。

④分别观察2周后，应用普钙透析液患者血钙仍偏低，口服钙剂效果差；应用高钙透析液患者血钙可达到正常水平。应用高钙透析液时，Kt/V值较应用普钙透析液差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 2 种钙浓度透析的心率[（±s），次/min]

表2 2 种钙浓度透析的心率[（±s），次/min]

方法心率普钙高钙t值 P值89.2±12.5 81.6±14.7 2.785 0 0.064

表3 2种钙浓度透析的不良反应人数、透析完成人数

表4 2种钙浓度透析的2周后透后复查Ca2+浓度、Kt/V（±s）

表4 2种钙浓度透析的2周后透后复查Ca2+浓度、Kt/V（±s）

2周后透后复查 普钙 高钙 t值 P值Ca2+浓度Kt/V 1.77±0.08 0.95±0.15 2.29±0.06 1.38±0.13 36.769 5 15.318 1 0.000 0 0.000 0

3 讨论

对于长期血液透析患者，透析中严重低血压往往使患者透析不充分，加之血压低和血流量不足等因素以及与之相关的症状常常使患者不得不提前下机中断透析治疗，给患者带来困扰，是透析室常见又比较棘手的问题。其中糖尿病患者及老年患者最易出现透析中低血压，这部分人群在所有透析患者中比例在逐年增加，如不及时处理会引起生命危险[3]，该透析中心糖尿病肾病患者比例高达30%，老年患者比例也在逐渐增加，这些患者常合并多种疾病，一旦出现透析低血压较难以纠正，透析结束后不良反应持续时间较长，患者难以适应，因此，降低透析中低血压事件的发生率非常重要。

血液透析患者体内常有大量毒素潴留，出现活性维生素D相对或绝对不足，普遍存在低钙血症，大部分患者常年口服维生素D及钙剂以提高血钙，而透析液Ca2+浓度在血液透析过程中对维持机体血清Ca2+的动态平衡同样非常重要[4]，低钙可使心肌收缩力减弱、心输出量减少、心力衰竭，有研究在同样透析条件下，低钙透析液可使患者血压下降[5]，所以维持性血液透析患者应常规补充维生素D及钙剂，而高钙透析液可以补充患者血钙的不足，使患者血钙达到正常或轻度正平衡，进而增强心肌收缩力，使心输出量增加[6]，同时改变外周血管紧张性，也能增加外周阻力[7]，升高血压，因此，提高透析液钙离子浓度可以改善尿毒症患者透析低血压的发生。该研究应用高钙透析液透析患者血压较前升高，透析状态明显好转，减少了低血压的发生率，缓解了低血压带来的不良反应，对于4 h的透析患者可顺利完成，透析充分性明显提高，毒素清除的更好，迎合了上面的研究机制。

我国有研究对于甲状旁腺全切术后低血钙患者，在应用高钙透析液后可快速纠正低钙，可以更好的完成透析。该研究中患者有3例因为在应用普钙透析液时出现低血压、头痛、肌肉痉挛，常因副作用难以耐受导致提前下机，其中甲状旁腺全切患者1例，在应用高钙透析液后透析上述症状都可缓解，并且可提高血液钙水平，减少了口服钙剂剂量，提高了对透析的耐受力及依从性，改善了生活质量。赵松伟等[8]研究中呈现，治疗组患者的心血管并发症计算率（16.03%）比对照组患者（23.96%）更低。该文数据中，高钙透析液组患者透中2 h、透中3 h、透后的收缩压和舒张压分别是 （138.7±19.4）mmHg 和 （70.3±9.2）mmHg、（126.8±15.7）mmHg 和 （67.2±9.3）mmHg、（133.5±17.1）mmHg和（80.2±14.1）mmHg，较普钙组有显著性差异；高钙透析液组不良反应发生率是0%，较普钙组（10%）有显著性差异，高钙透析液组患者心率是（81.6±14.7）次/min，较较普钙组差异无统计学意义。2周后应用高钙透析液患者血钙为（2.29±0.06）,Kt/V 值为（1.38±0.13），较应用低钙透析液有显著差异。赵松伟等和该文结果有部分相似性，体现该文研究结果有效性。

因此对于临床有明显低钙血症、肾性骨营养不良、透析性骨病的患者，使用高钙透析液能纠正低血钙，治疗透析性骨病，提高血压，但长期应用是否会产生高钙血症，甚至发生硬水综合征样表现及转移性钙化，有待于我们在临床中对维持性血液透析患者做定期的血钙水平的测定,进一步行大样本来验证。