MRI联合MSCT对术前结肠癌T分期及术后结肠癌复发诊断的价值分析

蔚文祥,孔延亮

随着人们饮食结构及生活环境的变化，结肠癌发病率明显上升[1]，并具有年轻化倾向。相关治疗指南[2]指出，除TNM分期为T1-2N0M0或有放化疗禁忌证的结肠癌可直接行外科手术治疗外，T3、N+期可切除结肠癌患者多推荐行辅助放化疗，对于T4或局部晚期不可切除的结肠癌，指南规定必须行新辅助放化疗以降低T分期，治疗后再次评估手术切除的可行性并对符合手术切除条件的T1N0MO期结肠癌进行局部切除，显著改善了治疗获益[3-5]。本研究回顾性分析了我院收治的结肠癌患者影像学资料，旨在探讨磁共振成像(MRI)联合多层螺旋CT(MSCT)对术前结肠癌T分期及术后结肠癌复发诊断的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年7月—2015年12月铜川市人民医院经病理活检确诊的结肠癌[2]124例。纳入标准：有完整MSCT、MRI影像资料并签署研究知情同意书。排除标准：合并其他肿瘤或痔疮、慢性内科疾病。本组男69例，女55例；年龄34～72(54.27±9.12)岁；病程12～74(41.27±8.45)个月；病理类型：乙状结肠癌31例、降结肠癌40例、升结肠癌33例，横结肠癌20例。截止2018年1月，经病理学明确复发45例，复发率36.29%。平均随访时间为(3.12±0.85)年；复发时TNM分期：T1期8(17.78%)例、T2期13(28.89%)例、T3期13(28.89%)例、T4期11(24.44%)例。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2检查方法

1.2.1MSCT检查：设备为西门子6排CT，飞利蒲1.5 TMR，患者均于检查当日禁食、水，先行2次清洗灌肠，再用2.0%～3.0%的泛影葡胺90 ml保留灌肠。患者取仰卧位，先行常规腹部平扫(范围为盆底肛门至肝脏顶部)，扫描时长4～8 s，层厚0.5 mm；再经肘静脉注入0.9%氯化钠注射液20 ml混合的碘海醇(加拿大Liebel-Flarsheim Canada Inc，批号：H20150566)75 ml，注射速率3.5～4.0 ml/s，扫描参数设置：管电压120 kv，管电流250 mAs，扫描层厚0.5 mm，螺距1～1.5，范围200～400 mm；行动脉期(25～30 s)，静脉期(65～70 s) ，延迟期扫描(90～100 s)，将扫描所得影像资料上传至后配套后处理工作中进行容积重建、多平面重建、最大密度投影等后处理。

1.2.2MRI检查：设备为GE 1.5T MRI，采用包裹线圈，层厚为10 mm、层间距为10 mm、矩阵256×256，激励次数为2～6次，FOV 400×400 mm，常规SE T1WI：TR 550 ms、TE15 ms，TSE T2WI：TR 3000 ms、TE 100 ms、回波链长度为24，FEE：TR 15 ms、TE 6.9 ms、相应编码方向80°，结肠NRCP：TR 1800 ms、TE350 ms。扫描范围为膈肌下缘至耻骨下缘，先行常规平扫，获取横轴面、冠状面影响，再经肘静脉注扎喷嚏酸葡甲胺0.1～0.2 mmol/kg。

1.3阅片及分期方法 影像资料均由2位高年资主治医师共同阅片，分别依据MSCT、MRI、MSCT+MRI影像资料，参照NCCN结肠癌指南[2]进行术前T分期。复发患者则参照AJCC/UICC TNM分期[6]进行术后复发诊断分期。取统一意见为最终诊断结果，若有意见不一，则协商后统一。

2 结果

2.1MSCT T分期与病理结果比较 经MSCT扫查，T1-2期主要表现为病变肠管壁局限性增厚，而周围肠壁正常，T3、T4期则表现为病变肠壁僵硬，并呈环形或半环形增厚，肠腔可见不规则狭窄，肠腔内可见偏心性分叶状肿块，肿瘤透壁达浆膜层，也有部分可向外扩张，此时MSCTCT所见肠壁模糊，淋巴结转移表现为孤立淋巴结大或呈簇样分布的淋巴结组织。MSCT术前诊断结肠癌的灵敏度分别：T1-2期为40.00%、T3期为92.50%、T4期为100.00%。平均值为77.50%。见表1。

表1 结肠癌多层螺旋CT T分期与病理分期比较[例(%)]

2.2MRI T分期与病理结果比较 经MRI扫查， T1WI上结肠癌肿瘤信号明显低于正常肠壁组织，T2WI高信号，淋巴结转移表现为DWI高信号结节影。 MRI用于诊断术前结肠癌T1-2期的灵敏度为60.00%、T3期的灵敏度为95.00%、T4期的灵敏度为50.00%，平均值为68.33%。见表2。

表2 结肠癌磁共振成像 T分期与病理结果比较[例(%)]

2.3联合检测T分期结果与病理结果比较 MRI联合MSCT 用于诊断术前结肠癌T1～2期的灵敏度为80.00%、T3期的灵敏度为100.00%、T4期的灵敏度为100.00%，平均值为93.33%。见表3。

表3 结肠癌磁共振成像联合多层螺旋CTT分期结果与病理结果对照[例(%)]

注：MRI为磁共振成像，MSCT为多层螺旋CT

2.4不同诊断方式用于术后结肠癌复发的诊断价值 MSCT检出率80%，诊断TNM各分期的符合率依次为50.00%、61.51%、100.00%、100.00%； MRI检出率84.44%，诊断TNM各分期的符合率依次为80.00%、69.23%、100.00%、100.00%；MSCT+MRI检出率97.78%，诊断TNM各分期的符合率依次为100.00%、92.31%、100.00%、100.00%。见表4。

表4 不同诊断方式用于术后结肠癌复发的诊断价值[例(%)]

注：MRI为磁共振成像，MSCT为多层螺旋CT

2.5典型病例 男，41岁。经术后病理学明确为结肠癌T2期，肿瘤呈侵袭性生长，侵袭前沿有大小不一的芽孢。见图1。术前MRI检测，T2WI可见管壁周围有迂曲索条影，肌层低信号，边缘欠清。见图2A。CT增强扫描时动脉期可见索条影明显强化且肠壁外缘光整。见图2B、2C。MRI扫描所见的索条影于MSCT动脉期明显强化且外缘光整。 MSCT+MRI联合诊断为T2期。

图1结肠癌患者病理图(SP×200)

图2结肠癌患者术前磁共振成像、多层螺旋CT影像图A.磁共振成像；B、C.多层螺旋CT影像

3 讨论

MSCT扫描迅速、后处理技术强大，明显减少了因呼吸、肠蠕动所造成的伪影，为临床判定结肠癌形态、大小、部位、受浸润范围、淋巴结转移及是否有远处转移等提供高价值影像学证据，是结肠癌诊疗指南推荐的术前常规评估影像手段。MSCT对肠壁分层的显像不尽人意：难以区分是癌组织浸润及炎症反应所致的改变；对侵及范围亦难以进行准确定性，无法区分肿瘤是侵及黏膜下层还是肌层组织；在结肠癌T1-2分期上存在局限性，而T3、T4分期肿瘤组织分辨率相对较高[7]。故MSCT用于进展期结肠癌诊断分期获益更高[8]。本研究结果显示，MSCT诊断结肠癌T3、T4期的灵敏度显著高于T1-2期。

MRI软组织分辨率极高、尤其对空腔脏器敏感，检查范围相对广泛，且伪影少，通过多体位图像采集，可清晰显示结肠各层结构及其解剖细节，其中T2WI可提供准确的肠壁各层解剖构造及瘤体浸润深度，T1WI则可强化肿瘤症状与毗邻脂肪结果的对比度，为临床判定瘤体是否有向外侵犯提供高价值影像资料[9]。本研究结果显示，MRI诊断灵敏度在T1-2分期优于MSCT，但在T4分期其诊断灵敏度仅为50.00%，与既往报道略有差异[10-11]，可能与本研究T4分期病例数较少有关。MRI检查对术前肠道准备要求极为严格，扫查时间也相对更长，呼吸、肠道蠕动等均能导致生理性伪影，且若患者不耐受，所得影像质量亦会不佳。既往研究指出[12]，MRI鉴根据结肠癌否累及肠周脂肪，固有肌层与浆膜层间的界限是否消失来判定T2、T3分期。部分病例因病灶周围有针刺状或棘凸状等异常凸起的信号影，加之癌灶边界与固有肌层海间分解模糊，故极易为诊断为瘤体突破浆膜层并侵及肠周脂肪组织，且肠管局部、周围炎症所致炎性反应、表态反应性、肿瘤初期所致的局部纤维化、小血管病变等均可有此类影像学症状，导致MRI难以区分结肠周围脂肪内纤维化性质，造成T2、T3分期效能不佳[13]。本研究结果显示,MSCT联合MRI诊断结肠癌分期时，T1-2期灵敏度为80%，T3、T4期的灵敏度均达100%，这与既往报道相符[14]。提示MRI与MSCT联合用于结肠癌术前分期或能取得更佳获益。

本研究结果显示，MSCT、MRI在诊断结肠癌术后复发时，于TNM3期、TNM4期均可获得满意诊断获益，但MSCT诊断TNM1期的检出率仅为50%，TNM2期仅为61.51%；MRI检出略有提升，诊断TNM1期的检出率分别为80.00%、69.23%。究其原因，MSCT对淋巴结转移的判定标准是依据淋巴结大小，对诊断直径不足5 mm的淋巴结是否发生转移、肠壁浸润深度等具一定局限性，易出现误漏诊。MRI则可通过多个序列扫描显示病变信号特征，于结肠癌术后复发诊断有重要价值，但有研究指出，经外科手术切除后，若未满1年，肉芽组织的增生、炎症反应及瘢痕性改变均可出现复发的征像，从而出现误漏诊[15-16]。MRI联合MSCT联合用于复发诊断时，各分期符合率依次为100.00%、92.31%、100.00%、100.00%。这与既往报道相符[17-19]。

综上所述，MSCT、MRI联合应用于术前结肠癌T分期或术后结肠癌复发诊断均有较高灵敏度，不仅可为结肠癌T分期提供高价值诊断依据，也可降低术后复发漏诊现象。