山东省肺病科和儿科医师咳嗽诊疗的认知调查

蔡治国 褚志杰 崔明明 贾新华

(山东中医药大学附属医院，济南，250011)

咳嗽是外邪侵袭犯肺或因其他脏腑病变传至肺引发的一种病症[1],是常见的肺系疾病症状之一[2]。国内外已对中西医治疗咳嗽进行了比较深入的研究,并提出了切实可行的诊疗指南[3]。很多临床医师在治疗咳嗽时，常使用抗生素、祛痰、镇咳的治疗方法，往往效果一般，部分患者的咳嗽症状迁延不愈。近年来中医药诊治咳嗽取得了较大进展,疗效受到肯定，并形成了一些规范[4],这对提高临床医师诊治水平、规范临床诊疗行为具有重要意义。我们为了更好的提高对咳嗽的诊疗，对山东省内多家二级、三级医疗机构的肺病科及儿科医师进行了咳嗽诊治认知水平的调查，以了解临床医务人员对咳嗽疾病的诊疗情况，并对之后的咳嗽中医临床诊疗规范的修订提供相应依据[5]，同时也为指南的推广应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4—6月山东省内县级及县级以上医院(均为二级、三级医疗机构)的临床医师，共1 268名。其中副高级以上职称251名，中级职称582名，初级职称435名；县级医院69家，地市级医院16家，省级医院2家。调查分为肺病科医生组和儿科医师组2组，内科医师803名，儿科医师465名，工作5年以下医师335名，5～10年医师341名，10年医师592名，吸烟医师32名，不吸烟医师1 236名。

1.2 调查方法 在调查开始前与科室主任充分沟通，接受调查者均未事先通知。调查以问卷形式进行，采用现场方式、规定时间作答。所列问题参照咳嗽中医诊疗指南和临床工作实际制定[6]。调查表内容分为4个部分：1)咳嗽概念认知；2)咳嗽辨证分型；3)咳嗽相关中医治疗；4)咳嗽预防调摄。

1.3 统计学方法 建立Excel数据库,按照调查问卷设计方案,将所有有效问卷调查条目的结果转换为计量数据进行输入[7],应用SPSS 11.0统计软件进行数据统计分析[8]，采用描述性分析和χ2检验进行数据处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咳嗽概念认知调查结果

2.1.1 咳嗽诊断和治疗依据来源 肺病科医师对咳嗽的诊断和治疗依据来源前4位依次是中医教材、西医教材、个人经验积累、诊疗指南，儿科医师依次是中医教材、西医教材、诊疗指南、个人经验积累。肺病科医师及儿科医师均认为教材是咳嗽诊断和治疗依据来源的首位。见表1。

表1 咳嗽诊断和治疗依据来源

2.1.2 外感咳嗽发病率最高的季节 内科及儿科医师认为外感咳嗽发病率最高的季节均是冬季，其中肺病科医师占76.72%，儿科医师占87.13%；其中副高医师认为是冬季的占83.26%,主治医师占79.87%。赵新秀等[9]收集600例门诊外感咳嗽患者，其中冬春季节发病的占74%。见表2。

表2 外感咳嗽发病率最高季节比例(%)

2.1.3 内伤咳嗽患者前3位体质 肺病科医师及儿科医师均认为痰湿质、气虚质、阴虚质为前3位的内伤咳嗽患者体质[10]。肺病科医师与儿科医师差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 内伤咳嗽体质分布

2.1.4 临床医师接诊咳嗽患者中最常见类型 肺病科医师及儿科医师均认为外感咳嗽最为常见，但肺病科医师与儿科医师差异有统计学意义(P<0.05)，儿科医师认为外感咳嗽占大多数患者(95.43%)[11]。见表4。

表4 接诊咳嗽患者中最常见类型比例

注：与儿科医师比较，*P<0.05

2.2 咳嗽辨证分型

2.2.1 咳嗽首要的辨证要点 肺病科医师及儿科医师均认为辨外感内伤是首要的辨证要点，但肺病科医师与儿科医师差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 咳嗽首要的辨证要点分布

2.2.2 咳嗽中医证型分类比例 肺病科医师认为外感咳嗽最常见的证型依次是风寒袭肺证、风寒外束肺热内蕴证、风热犯肺证，儿科医师依次是风寒袭肺证、风热犯肺证、风寒外束肺热内蕴证；肺病科医师认为内伤咳嗽最常见的证型依次是痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肺脾气虚证，儿科大夫依次是痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肺脾气虚证。其中，均认为外感咳嗽之风寒袭肺证最常见，内伤咳嗽之痰湿蕴肺证最常见[12]。见表6。

表6 咳嗽中医证型分类比例(%)

2.2.3 咳嗽主要鉴别症状 60.30%肺病科医师认为风寒咳嗽最主要的鉴别症状是咳痰稀薄色白，71.86%儿科医师也认为是咳痰稀薄色白；49.81%肺病科医师认为风热咳嗽的最主要鉴别症状是痰黏或稠黄，而儿科医师比例是57.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7、表8。

表7 风寒咳嗽主要鉴别症状

注：与儿科医师比较，*P<0.05

表8 风热咳嗽主要鉴别症状

注：与儿科医师比较，*P<0.05

2.2.4 风寒咳嗽入里化热时间 肺病科医师及儿科医师均认为3 d的占最多，分别为47.87%、40.82%，差异有统计学意义(P<0.05)。肺病科医师3 d及3 d以上占大多数，儿科医师2～3 d占大多数。这说明儿科外感风寒入里化热时间短，符合小儿易寒易热的体质特点及传变迅速的病理特点。见表9。

2.3 咳嗽相关诊疗调查结果

2.3.1 接诊咳嗽患者最常用的辅助检查项目 肺病科医师及儿科医师均认为胸部正位片是最常见的咳嗽检查方法，分别为57.47%、67.99%，差异有统计学意义(P<0.05)。儿科医师认为胸片是最常见的所占比较高，并且肺部CT(3.09%)所占比较较小。形成此种结果的原因主要是成人需要排除较多恶性肿瘤、慢性肺部疾病及结核等，因此肺部CT的认可度稍高[13]。见表10。

表9 风寒咳嗽入里化热时间

注：与儿科医师比较，*P<0.05

表10 咳嗽最常用的辅助检查

注：与儿科医师比较，*P<0.05

2.3.2 在对外感咳嗽患者门诊治疗通常采取哪种治疗方法 肺病科医师选择的前5位依次是：中药(81.94%)、中成药(70.61%)、西药(66.13%)、雾化治疗(38.11%)、中药贴敷(17.19%)；儿科医师选择的前5位依次是：中成药(75.27%)、中药(72.26%)、西药(64.52%)、雾化治疗(56.77%)、中药贴敷(44.30%)；在对门诊接诊外感咳嗽患者治疗过程中使用抗生素比例的调查中，肺病科医师选择0%～20%的占41.78%，选择20%～40%的占34.63%，儿科医师选择0%～20%的占42.42%，选择20%～40%的占30.09%。

2.3.3 咳嗽频剧、咯痰量多的患者必选的中药 内科医师对于咳嗽频剧的患者常用的前4位中药依次是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部，儿科医师依次是桔梗、杏仁、蜜百部、紫苑；内科大夫对于咯痰量多的患者，常用的前4位中药依次是半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌，儿科大夫依次是半夏、陈皮、瓜蒌、茯苓。见表11。

2.3.4 在对久咳不愈的患者宜加什么类型的药物调查中，31.84%的内科大夫选择敛肺之品，24.22%的选择补气之品，17.1%的患者选择养阴之品；24.89%的儿科大夫选择加敛肺之品，23.13%的选择补气之品，22.03%的选择加养阴之品。

2.3.5 治疗外感咳嗽必选的中药 治疗风寒袭肺之咳嗽，内科与儿科大夫常用的前3位中药均是麻黄、杏仁、荆芥；治疗风热犯肺之咳嗽，内科与儿科大夫常用的前3位中药均是桑叶、菊花、连翘；治疗燥邪伤肺之咳嗽，内科与儿科大夫常用的前3位中药均是麦冬、北沙参、桑叶。见表12。

表11 咳嗽频剧、咯痰量多的患者必选的中药

表12 治疗外感咳嗽必选的中药

2.4 咳嗽预防调摄 内科及儿科医师均认为膏方水丸是治疗久治不愈咳嗽患者的最适合的调摄方式。见表13。

表13 最适用于久咳不愈患者的调摄方式

3 讨论

在咳嗽的概念认知方面，肺病科医师及儿科医师均认为中西医教材是咳嗽诊断和治疗依据来源的首位，可见教材在诊疗过程中具有重要的地位。肺病科及儿科医师认为外感咳嗽发病率最高的季节均是冬季。冬季多风多寒，风寒之邪从口鼻皮毛而入，侵袭肺卫，肺失宣肃，肺气上逆则咳嗽。肺病科医师及儿科医师均认为痰湿质、气虚质、阴虚质为前3位最常见的内伤咳嗽患者体质。痰湿质者，痰浊内生，湿邪困脾，痰湿渍肺，易生咳嗽；气虚质者，肺脾气虚，不能运化水湿，易致咳嗽；阴虚质者，易生内热，致肺气失宣作咳。肺病科医师及儿科医师均认为外感咳嗽最为常见，儿科医师更加认同。

肺病科医师及儿科医师均认为辨外感内伤是首要的辨证要点。肺病科医师认为外感咳嗽最常见的证型依次是风寒袭肺证、风寒外束肺热内蕴证、风热犯肺证，儿科医师依次是风寒袭肺证、风热犯肺证、风寒外束肺热内蕴证；肺病科医师认为内伤咳嗽最常见的证型依次是痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肺脾气虚证，儿科医师依次是痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肺脾气虚证。其中，均认为外感咳嗽之风寒袭肺证最常见，内伤咳嗽之痰湿蕴肺证最常见。彭胜权[14]曾对广州、湛江、汕头和厦门4城市738例咳嗽病例进行中医证型调查研究表明,其中有中医湿证表现者650例,占总数的88.1%。

肺病科医师和儿科医师认为风寒咳嗽最主要的鉴别症状是咳痰稀薄色白；认为风热咳嗽的最主要鉴别症状是痰黏或稠黄。可见咳痰颜色是临床大夫判断风寒风热的主要依据之一，痰稀色白易咯者多属寒，痰黄质黏咯之不爽者多属热邪。对于风寒咳嗽入里化热时间，肺病科医师3 d及3 d以上占大多数，儿科医师2～3 d占大多数。小儿为纯阳之体，“易寒易热”，病理特点为发病容易，传变迅速，入里化热时间更短。肺病科医师及儿科医师均认为胸部正位片是最常见的咳嗽检查方法，儿科医师认为胸片是最常见的所占比较高，并且肺部CT所占比较较小。胸部正位片经济、简便、快捷，耐受性好，成为最常见的诊断肺系疾病的检查方法之一。

在对外感咳嗽患者门诊治疗通常采取哪种治疗方法的调查中，肺病科医师选择的前5位依次是：中药、中成药、西药、雾化治疗、中药贴敷，儿科医师选择的前5位依次是：中成药、中药、西药、雾化治疗、中药贴敷。运用整体观念和辨证论治的中医诊疗手法，标本兼顾，不良反应小，在治疗咳嗽的疗效上越来越受到广大患者肯定。由于小儿服中药汤剂依从性较差，所以本调查显示中成药在治疗小儿咳嗽中占据主要地位。在对门诊接诊外感咳嗽患者治疗过程中使用抗生素比例的调查中，肺病科医师选择0%～20%的占41.78%，选择20～40%的占34.63%，儿科医师选择0%～20%的占42.42%，选择20%～40%的占30.09%。滥用抗生素，容易引起菌群失调，增加耐药性，有的甚至出现严重不良反应，现在各级医师对滥用抗生素的危害已经有了较深入的认识。

肺病科医师和儿科医师对于咳嗽频剧的患者常用的中药均是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部，苦杏仁辛散苦降，以降为主，长于宣通肺气，润燥下气；桔梗既升且降，以升为主，功可宣通肺气，肺为水之上源，升清降浊，清源利水，疏通肠胃；二药若配伍应用，一升一降，升降调和，止咳之效甚佳[15]。肺病科医师和儿科医师对于咯痰量多的患者，常用的前四位中药均是半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌。半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，茯苓渗湿化痰，瓜蒌润肺化痰，四药均为常见的祛痰药。在对久咳不愈的患者宜加什么类型的药物调查中，肺病科医师和儿科医师均依次选择敛肺之品、补气之品、养阴之品。咳久不愈，肺气耗散，且易伤阴耗气，酌加这3类药物可以起到良好治疗效果。

治疗风寒袭肺之咳嗽，肺病科医师和儿科医师常用的前3位中药均是麻黄、杏仁、荆芥；治疗风热犯肺之咳嗽，内科与儿科大夫常用的前3位中药均是桑叶、菊花、连翘；治疗燥邪伤肺之咳嗽，内科与儿科大夫常用的前3位中药均是麦冬、北沙参、桑叶。这几种药物均是常见的治疗外感咳嗽中药。在预防调摄上，肺病科医师和儿科医师均认为膏方水丸是治疗久治不愈咳嗽患者的最适合的调摄方式。根据咳嗽不同体质的人制成的膏方水丸，可治病求本，能耐久服，不良反应小，适于应用。

咳嗽是常见的肺系疾病之一，我们分别从咳嗽的概念认知、咳嗽辨证分型、咳嗽相关诊疗、咳嗽的预防调摄4个方面对临床医师进行调查，调查结果可在一定程度上反映临床医师对咳嗽诊疗认知的现状。根据以上调查我们可以看出，指南的推广需要加强，制定的过程中考应当虑到基层单位的实际情况，加强可操作性。肺病科医师、儿科医师对于咳嗽的认知情况基本是一致的，由于成人及儿童存在自身的特点，在一部分方面存在少许的差异，符合临床实际。我们的数据仅来源于山东省，在后面的工作中我们也考虑跟其他省份的数据进行相互参考，相互对比，寻找不同地域之间的区别，为指南的制定提供更加详实可靠的数据，从而为进一步修订咳嗽的中医诊疗方案提供依据。