三位一体，内外结合，辨治慢性、难治性皮肤病
——访北京中医药大学皮肤病研究所所长李元文教授

李元文，男，主任医师，教授，博士生导师，北京中医药大学皮肤病学临床系主任，北京中医药大学皮肤病研究所所长，皮肤科学科带头人，享受政府特殊津贴专家，兼任世界中医药学会联合会皮肤科分会常务理事、中华中医药学会皮肤性病分会副主任委员，中国中药学会皮肤病药物研究专委会主任委员、北京中医药学会皮肤性病专业委员会主任委员等多个职务。现任《北京中医药大学学报》《中国性科学》《中华中西医结合临床杂志》《北京中医药》等杂志编委，于核心期刊发表论文100余篇，主编学术著作多部。培养博士生、硕士生50余人。

李元文教授

李元文教授师承已故名中医金起凤教授，从事皮肤科临床、教学30余年，对慢性难治性皮肤病、性病的诊疗有独到的经验，特别是应用配方颗粒治疗疑难皮肤病患者，临床效果显著。李元文教授擅长治疗慢性难治性皮肤病、性病，如脱发、白癜风、银屑病、痤疮等皮肤病及支原体感染、衣原体感染、生殖器疱疹等性病。

李元文教授作为科研团队领军人物和学科带头人带领团队经过不懈努力取得了突出的成绩。李元文教授带领团队研究神经性皮炎的外治方法、支原体感染耐药菌株的治疗多年，先后主持参加国家科技支撑项目、国家自然科学基金、国家中医药管理局及北京市科委科研项目等多项课题。比如：国家十一五科技支撑计划项目《难治性皮肤病中医外治法临床研究》的子课题《神经性皮炎肝郁化火型中药外治临床示范研究》(编号：2008BA153B045)、北京市科委十病十药《甘石青黛膏的应用和研发》(编号：Z131100002513013)、北京市中医药管理局北京市中医药科技项目《甘石青黛膏治疗湿疹(湿热证)临床及药效学研究》，北京中医药大学横向科研项目(HX201706)——复方紫草油治疗慢性湿疹(血虚风燥证)的临床及动物实验研究等。青石止痒软膏(曾用名甘石青黛膏)获得国家发明专利：名称《甘石青黛膏及其制备方法》，专利号：ZL201110189466.7，获批时间：2013.4.3。获得北京中医药大学科技发明奖一等奖。2016年12月14日，“青石止痒软膏”(批号：京药制字Z20160001)获得北京市食品药品监督管理局医疗机构制剂注册批件，成为北京中医药大学东方医院建院以来取得的第一个院内制剂批号。团队完成的“青石止痒软膏治疗神经性皮炎、湿疹的临床应用研究”的成果于2017年获得北京市科技进步三等奖。

李元文教授曾应邀赴英国、泰国及中国台湾讲学获得好评，2017年受邀参加首届俄罗斯医疗委员大会并作了精彩发言。

记者：李院长，您好，银屑病临床发病率逐年上升，病因尚不十分清楚，目前也无特效疗法，您将皮损的微观辨证与宏观辨证相结合，创立凉血解毒饮治疗银屑病取得了很好的疗效，请问临床实践中应如何运用？

李院长：银屑病，老百姓多称为“牛皮癣”，是一种临床十分常见的，具有慢性、复发性的炎症性皮肤病。该病的典型临床表现为：皮肤出现红色丘疹、斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见到点状出血。中医专业病名称为“白疕”，“松皮癣”等。

所谓的银屑病微观辨证是建立在现代医学的局部解剖学与传统中医学有机结合基础之上的辨证思路。现代皮肤解剖学表发现皮细胞由外到内分别是角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层5个皮肤层。而中医学具有五行学说，分别于五脏关联，我根据长期临床实践，发现表皮细胞的层次结构与中医的五行学说具有密切联系，加之总结后提出了相对于传统中医辨证认识的银屑病微观辨证理论。具体而论，角质层对应五行中的肝-木；透明层对应五行中的心-火；颗粒层对应五行中的脾-土；棘细胞层对应五行中的肺-金；基底细胞对应五行中的肾-睡。如表皮细胞常包含较厚棘细胞层，与中医理论中肺主皮毛的认识相吻合，故将之与肺脏相关联。银屑病，顾名思义当以皮肤鳞屑为特点，中医认为肝血不足，血虚风燥是形成白屑及瘙痒的首要病因。现代病理学研究发现银屑病患者皮损常以角化不全、棘细胞肥厚、毛细血管扩张为特点，而中医理论认为肺气虚弱，则气虚血瘀，瘀血阻滞常有血不归经、脉络迂曲。中西医的贯通认识，体现了肝血不足，肺气虚弱是最基本的病理改变。

银屑病的微观辨证是中医宏观辨证的有益补充，通过观察微观状态，我们进一步强化了中医的病理机制的认识。如宏观上我们可以看到皮肤的红斑，中医的认识是由血热引起，微观上我们可以看到真皮乳头有扩张的毛细血管，因而在中医辨证上强调了血热瘀阻是最基本的病理，宏观上我们看到了红斑上有多层银白色鳞屑，中医辨证是血虚风燥，而微观上可见角化不全并可见munro微脓肿，则可辨证为热毒蕴滞，热盛生风。与此同时，在上述研究的基础上进一步提出了“凉血解毒饮”组方：水牛角15g、生槐花10g、土茯苓15g、赤芍15g、丹皮15g、板蓝根15g、牛蒡子10g、白花蛇舌草30g、拳参15g、威灵仙10g、苍术10g、生薏苡仁15g、天冬10g、麦冬10g。该方以犀角地黄汤化裁而来，方中水牛角替代犀角清热凉血，生槐花、赤芍、丹皮凉血散瘀；板蓝根、牛蒡子清解咽部毒热；白花蛇舌草、拳参清热解毒化斑，威灵仙疏通经络；苍术、薏苡仁健脾化湿；天冬、麦冬滋阴润燥。全方共奏清热凉血，解毒化斑的功效。特别适合银屑病及玫瑰糠疹，中医辨证为热入营血证的患者。临证时如患者咽部红肿者，加入金银花、锦灯笼；皮疹瘙痒明显者，加入苦参、地肤子；皮疹浸润肥厚，或有粘腻痂皮，舌苔厚腻者，加入金钱草、海金沙，蚕砂；皮疹鲜红，鳞屑较多，加入防风、白蒺藜。

记者：李院长，您好，您从事皮肤科临床诊疗30余年，治疗皮肤病经验丰富，用药独特，尤其擅长运用对药，请问临证中常用的对药有哪些？优势如何？

李院长：对药即配伍起到协同作用者，或相互抵消毒副作用而专取所长者，或相互作用产生特殊疗效者。治疗时辨证论治，结合现代药理研究成果合理选择对药，往往收到良好的治疗效果。

举几个我在临床中常用对药，如：

白花蛇舌草与天冬。此二药配伍常用于治疗皮损色红、干燥且增生肥厚的皮肤病，如银屑病后期，环状肉芽肿、玫瑰糠疹、皮肤型红斑狼疮等。这类皮肤病共同的病机特点为阴虚血热，血脉瘀阻。天冬入肺经，滋肺阴，润肺燥，清肺热，配伍白花蛇舌草入血分，共奏滋阴凉血、活血解毒的作用。现代药理研究表明，白花蛇舌草能调节机体免疫系统，促进肿瘤细胞的吞噬作用，抑制肿瘤细胞的增殖，天冬可有效地抑制表皮角质形成细胞增殖，促进其凋亡，使皮损变薄，恢复正常。

柴胡，乌梅。此二药伍用治疗瘙痒性皮肤病，如荨麻疹、老年性瘙痒性皮肤病、慢性湿疹等。中医理论有无风不作痒的认识，瘙痒性皮肤病与风邪的关系最为密切。外感之风邪，常因营卫不和，腠理疏松所致，多夹杂寒热湿邪；内生之风多由肝阴亏耗所见。肝属木，主疏泄，喜条达恶抑郁，若情志不畅，肝气不舒，久则耗伤肝阴，阴不制阳，阳气升动无制，亢而化风。柴胡配伍乌梅，外可和解表里，调理营卫，祛外风；内可疏肝解郁，敛阴护营，熄内风。现代药理研究表明柴胡可调节淋巴细胞的分泌，增强机体免疫功能；乌梅有显著的抗过敏作用。我在祝湛予老先生启发下沿用二者，拟定了加味过敏煎用于过敏性，瘙痒性皮肤病的治疗，取得一定疗效。

处方起源名老中医金起凤团队

泽兰与泽泻。临床常以二者配伍使用治疗湿热下注所致的下肢湿疹，带状疱疹，丹毒等皮肤病；支原体感染，阴道炎、前列腺炎等泌尿生殖系统疾病。二者合用即可清热利湿，又可活血散瘀，可谓标本兼治。现代药理研究表明泽泻有明显的利尿作用，泽兰具有明显的抗凝、抗血小板聚集、改善微循环、利尿等作用，充分肯定了药物配伍的合理性与科学性。

苍术与黄柏。二者合用名为苍术散，首见于《世医得效方》，后于《丹溪心法》中更名为二妙散，可谓皮肤科治疗湿热之证最为常用之方。方中苍术辛温，其性辛散升发，能够祛风化湿。黄柏者，性寒味苦，苦能燥湿，寒可清热，偏于沉降。二药合用，一辛一苦，一寒一温，可助行药力，使得药达病所；亦能燥湿邪，清里热。现代药理学研究发现，二妙丸水提物具有明显的免疫活性，并具备抗炎，止痛的功效。本人常使用二者治疗脾虚兼有湿热之证，但亦可用于兼有肾阴不足，虚火上炎者。

记者：李院长，您好，皮肤病辨证治疗过程中，为了达到最好的治疗效果，内治与外治，分治与合治应如何选择和把握？

李院长：中医外治法具有久远的应用历史，有据可考的文献记载，其使用时间甚至早于内治法，《山海经》、《周礼》等古籍中就有使用贬石按压、草药外敷治疗疾病的记载，其特点可概括为“虽治在外，无殊治在内也”。中医外治当有“广义”与“狭义之分，广义外治多指不经口或单纯的注射的一切通过体外治疗的方法。狭义外治的概念多指使用药物或工具经过体外治疗疾病的方法。主要外治方法涵盖了针灸、按摩、膏药、足疗、熏洗等百余种中医综合疗法。

我在临床实践中尤其喜爱内外联合治疗皮肤病，不同于传统认识外治法需以内治为基础，而是需侧重皮损辨证，外治重标，内治重本，在治疗上可不拘泥于内治方案。临床实践中外治药物的选择多以“辨症论治”为特点，根据皮损的表象及病理表现选用不同的剂型、药物、方法外用以治疗疾病。例如治疗肝郁化火型神经皮炎或湿疹时，多采用辛凉润燥的青石止痒软膏局部封包治疗的方案；治疗带状疱疹神经痛时选用活血化瘀、温阳通络配合解毒的药物于患处进行热湿敷；治疗头部脂溢性皮炎时采用芳香化湿，杀虫止痒的香柏波沐发。治疗面部黄褐斑时，采用中药倒膜的方法，使用活血化瘀，散郁通络的药物达到美白淡斑的目的。

记者：李院长，您好，您治疗慢性、难治性皮肤病有独到之处，请问您还有哪些宝贵的经验和心得？

李院长：辨与治，是医学实践的核心问题，传统中医学与现代医学均对人类的健康事业做出了重大贡献，具有各自鲜明的特点及优势，将二者合理结合有助于我们中医人扬长避短，推陈出新，这符合临床的实际要求，符合当代医学发展的潮流。

“三位一体”辨治网络：皮肤病从病、证、症与体质辨治的模式是基于传统中医理论与现代医学认识的一种复合式的辨治体系。古训曰“天网恢恢疏而不漏”，三位一体的辨治模式也是我长期临床实践的经验总结。这种张弛有度的辨治体系一改古代医家先病后证的传统辨治模式，注重对显证、隐证的把握程度，重视对病、证表象“症”的判读水平，强调正邪相争与人体气血关系的“准确”与“全面”理解，体现从预防角度着手，尝试利用中医药理论知识对人体机能的干预能力。辨体的认识则是对人体状态的一种综合评价，超出了人体的范畴，尝试寻找与生活环境的关联性。四者的有机结合体现了中医学“整体”与“微观”的综合干预思想，通过与现代医学专科知识的融合构建了一套切实可行的预防、治疗干预体系。

从毒论治：皮肤作为人体的最大的防御器官，需要抵御内外邪毒的侵袭，涉及的毒邪种类繁多。特别是在慢性，顽固性皮肤疾病中，毒邪的存在是导致病邪难除，病势缠绵的重要因素，因此要特别重视这一致病因素。对毒的辨识，要重视其发病特点，除了关注其发病急骤，来势凶猛，传变迅速的特点外，要特别关注其隐匿，缠绵，病情反复，相兼为病的特点。应用解毒药物时要根据毒邪的性质进行针对性选择。如风热之毒侵犯人体多位于人体上部，选择解毒药物时可用银花、野菊花、黄芩等清扬升散，善清上焦热毒的药物；如发于下肢者，多与湿毒相关，可选用黄柏，苦参，土茯苓，茵陈等具有解毒渗湿作用的药物。对待增殖性皮损，病毒引起的皮赘等，除了使用传统的中医软坚散结，破血逐瘀的方法外，要结合现代药理学的研究，大胆尝试应用具有抗增殖，抗肿瘤功效的解毒药物，如白花蛇舌草，半枝莲，土茯苓等。

从络治疗皮肤病：中医有久病入络的认识，俗话说“络脉有常有变，常则通，变则病，病则必有病络产生，病络生则络病成”。认为皮肤作为阳络的主要分布部位，络脉功能正常则气血运行通常，肌肤得以濡养；但由于络脉形态迂曲，网络纤细，气血运行较为缓慢，当机体受到外界刺激时容易形成瘀滞，酿生痰湿，形成络病。络病既是导致许多皮肤病的病理基础，同时也是诸多皮肤病后期形成的病理结果。因此，从络脉为切入点，采用通络疗法治疗皮肤病具有可靠地理论依据和现实意义。络病的病理表现以瘀为特征，活血通络是治疗络病的第一要义。然而，一味追求结果不问原因的治疗只能治标不治本，病络的治疗也应分清寒热虚实，有针对性的攻补兼施。络之为病，属实者多因邪盛，风，热，湿，寒，瘀，痰，毒等邪气阻滞肌肤经络，治疗时多以驱邪为主。因虚而至络病者，多为正气不足，或因血虚失荣，气虚失运，肝肾不足，精血亏耗是常见诱因。治疗之时，需根据具体情况，实则消之，虚则补之，寒热并用，攻补兼施，因势利导，针对核心病机有的放矢。在药物选择上，可见借鉴中医传统象思维的认识，该法在中医学的发展史上贯穿始终，通过援物比类认识，分析，解决临床治疗难题，是中医学的一大特色。

记者：李院长，您好，您作为科研团队领军人物和学科带头人带领团队取得的成绩有目共睹，请问您认为皮肤病的科学研究有哪些独特性？应如何发挥其优势推动学科进步和发展？

李院长：皮肤科的研究一定不应仅局限于皮肤科领域。中医认为，人是一个有机整体，健康更是人与自然的全面平衡状态。皮肤疾病的产生往往并是单纯因为皮肤损伤所引起，其病因往往涉及一系列的人体、环境变动，因此皮肤病的治疗根本往往在于内科疾病的治疗，机能失常的调整。所以，皮肤病的科学研究应该是一个多学科，多领域的交叉性研究，需要综合各个学科的研究共识去合理尝试，大胆探索。

与此同时，皮肤病的治疗尤以外治最有特色，其辨治手段不同与内治，通过皮肤直接作用与病变局部，具有效，验，便的特点，自古以来受到国内外医家的推崇。今后的皮肤科研究当进一步注重外治手段的推陈出新，大胆尝试新技术，新材料在外用药物，耗材中的应用情况，为临床提供更有效，更丰富的选择。

李元文教授科研团队