儿童原发性激素敏感型肾病综合征与ACE基因多态性关系的meta分析

徐石张，谢敏娟*

（1. 宜 春市人民医院肾内科，江西宜春 336000；2. 宜 春学院病理教研室，江西 宜春 336000）

原发性肾病综合征(idiopathic nephrotic syndrome，INS)是儿童中常见的肾脏疾病，临床上以低蛋白血症、蛋白尿、水肿和高脂血症为特点。糖皮质激素是治疗INS的首选药，大部分微小病变型(minimal change disease，MCD)患儿的疗效较理想，但因MCD病情易复发，且可向局灶节段性肾小球硬化型(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)转变[1-2]。FSGS的治疗中常表现为激素抵抗型，且大部分患者将进展为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)，因此INS早期诊断和治疗尤为重要[3]。

二十 世纪末，Rigat[4]和 Costerousse等[5]发现ACE 基因的第16内含子中常常存在287 bp片段的缺失(D)与插入(I)，ACE基因主要表现为缺失纯合子DD，其影响血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成，从而改变肾脏的血流动力学，导致肾小球硬化和肾功能衰竭[6]。许多学者为了探讨NS治疗效果的影响因素，曾尝试研究ACE基因多态性与激素治疗效果的关系，但结果均存在较大分歧，而对儿童INS的研究更加稀少，本研究通过对已发表文献进行meta分析，系统性阐述儿童INS激素治疗效果与ACE基因多态性的关系。

1 材料与方法

1.1 检索策略

利用nephrotic syndrome、NS、angiotensin c onverting enzyme、 ACE、 gene、 polymorphism、 pediatric、childen、idiopathic或steroid作为主题词、标题词、关键词，分别检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Science Citation Index、Wiley Online Library和Google Scholar等在线数据库，限制检索时间为建库至2017年7月，并同时检索纳入文献的相关文献。

1.2 文献选择

纳入标准包含：①以健康人群为对照组的研究；②研究内容包含激素疗效与ACE基因多态性的关系；③基因检测采用PCR技术；④各亚组中人数、基因型(DD/DI/II)数量明确；⑤英文文献；⑥PCR引物序列采用Rigat等[4]发现的ACE基因序列设计。正向引物5´-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3´； 反 向 引 物 5´-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3´。排除标准：①重复数据的研究；②未明确为INS患儿、激素疗效。

1.3 数据提取

两名研究员分别提取纳入文献的相关数据，包含第一作者、发表时间、种族、对照人群类型、Hardy-Weinberg平衡(H-W平衡，HWE)检验、激素敏感型肾病综合征(steroid-sensitive nephritic syndrome，SSNS)组人数(DD、DI、II)、正常组人数(DD、DI、II)等。若相关数据存在差异，则由第3位研究员发起讨论后决定。SSNS定义为患者经强的松2 mg/(kg·d)治疗4~6周后，连续3天内检查蛋白尿均为阴性[<4mg/(h·m2)]。

1.4 统计学分析

利用RevMan公司网站提供的Review Manager 5.1软件，对纳入的研究进行meta分析。分类变量采用相对危险度(OR)合并总体效应，连续性变量采用加权均数差(WMD)合并总体效应。每个合并研究效应量均做异质性检验，如Q值统计量、I2统计量，若P<0.05说明存在异质性，则采用随机效应模型，反之采用固定效应模型。发表偏倚检验采用漏斗图。总体结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献资料

根据检索策略对各个数据库进行检索，初步获得263篇文献，再通过查看文献摘要后排除216篇，对剩余的47篇文献进行精读，依照设计的纳入与排除标准，分别对每一篇文献进行筛选，最终纳入此次研究的有10篇文献[7-16]。此次meta分析共包含1 617例研究对象，其中包含SSNS患儿524例，正常对照组1 093例(见表1)。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 ACE基因多态性与儿童SSNS的关系

纳入研究的10篇文献中，对SSNS的等位基因D频率进行meta分析，如图1所示，SSNS患儿中等位基因D频率是正常组中的1.34倍(OR=1.34，95%CI：0.96~1.89，P=0.09)，但总体效应无统计学意义(P>0.05)。对基因型DD和II的频率进行meta分析，发现基因型DD频率是正常组中的1.46倍(OR=1.46，95%CI：0.85~2.49，P=0.17) (图2)，基因型II的发生频率是正常组中的0.72倍(OR= 0.72，95%CI： 0.48~1.08，P=0.11)(图3)，但差异均无明显统计学意义(P>0.05)。

图1 等位基因D与儿童SSNS关系的meta分析

图2 基因型DD与儿童SSNS关系的meta分析

图3 基因型II与儿童SSNS关系的meta分析

2.3 不同亚组中基因型DD、II与儿童SSNS的关系

对种族(亚洲与非亚洲)、对照组人群(健康成人与健康儿童)、H-W平衡(是否符合)分别进行亚组分析，结果如表2所示。亚洲人中SSNS组的基因型II频率明显低于正常对照组，而符合H-W平衡的研究中SSNS组的基因型II频率同样低于正常对照组(P<0.01)，且两者未发现异质性。在以成人为对照组的亚组中，等位基因D与基因型DD在SSNS组的频率高于对照组，总体效应值具有统计学意义(P<0.01)。其余亚组分析均未得到有意义的总体效应值。

表2 等位基因D、基因型DD与II的亚组分析

3 讨 论

ACE作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的一个关键限速酶，可调节血液中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的水平[6，17-18]。 Lee等[19]发现AngⅡ可刺激NF-κB通路，在肾脏病初期可促进巨噬细胞浸润等炎症过程。在肾小球系膜细胞中，AngⅡ可促进转化生长因子、血小板源生长因子等表达，从而导致胶原蛋白在系膜细胞中的沉积[7，20]。并且，AngⅡ还被认为是肾系膜细胞增殖和肾系膜基质增生的影响因素，在其长期作用下，系膜细胞将逐渐硬化而丧失功能[7，21]。而肾小球的损伤和硬化程度，与激素治疗的效果密切相关。

ACE等位基因D与I直接影响血中AngⅡ的含量，对肾脏病的疗效和预后存在关联，因此，许多学者希望从ACE基因水平研究INS患儿中激素疗效的影响因素。Oktem等[6]研究发现，实验组SSNS患者的等位基因D 发生率约为61%，明显高于正常对照组。而已有研究[14，22]中，ACE基因型在SSNS组和激素抵抗组的分布基本相似，未发现有统计学意义的差异。目前，虽有不少对照实验探讨ACE基因多态性与儿童INS发病及预后的关系，然而结果仍存在分歧。此次meta分析通过汇总10篇文献的结果，仅在亚洲组和HWE组两个亚组中发现SSNS患儿基因型II频率低于正常组，且未发现异质性。

对文献进行汇总分析前，为减少研究间的差异，提高研究质量，建议检验H-W平衡，选择同一孟德尔群体的样本。本次meta分析中有6项研究符合H-W平衡。对其进行亚组分析，发现符合H-W平衡的亚组中基因型II频率SSNS组明显均低于正常对照组，且未发现异质性。同样地，在成人对照亚组中，等位基因D与基因型DD在SSNS组的频率高于对照组，总体效应值具有统计学意义，而在健康儿童对照组中，其总体效应不具有统计学意义。因此，文献中的样本质量和对照人群的选择可能是影响此次meta分析结果的因素。

儿童INS激素治疗效果是否与ACE基因多态性存在联系，或者将来探讨儿童INS激素治疗的影响因素时，还需大规模、大样本的针对性研究。另外，为尽量避免研究误差，提高研究结果真实性，将来学者应选用同一孟德尔群体的正常儿童作为对照组。