医保与医药技术创新

■ 专栏 ■

应晓华

复旦大学公共卫生学院教授，博导

创新管理服务体制机制是这几年政府部门的重要工作内容，创新的重要性毋容置疑。医疗保险作为医疗服务的主要购买者，应该如何看待创新？

当前创新的内涵，包括技术创新、制度创新、应用创新等。讨论医疗保险与创新之间关系，需要思考如下问题：（1）医疗保险相关领域有哪些创新，有什么价值；（2）从保险角度，如何看待这些价值；（3）医保管理者是否有责任鼓励或发展不同类型创新；（4）医保管理是否有能力影响特定类型创新；（5）技术创新会如何影响医保管理；（6）医保管理者应如何影响创新，等等。一般而言，医疗保险相关领域的创新主要是指如何看待和判断新药等技术创新带来的影响，如最新的抗癌药品等。除此以外，还有在医保管理过程中所采取的各种新型方式，如诊断相关分组付费（DRGs）、医疗费用智能监控等。

医疗技术的价值会集中体现在安全、有效等方面，其核心在于有效程度的衡量，最终体现为健康改善、生命延长、生命质量改善等不同方面。

需要注意的是，创新技术的价值会因病而异、因人而异、因角度而异。（1）因病而异主要是指某些适用性较广的技术，在不同疾病中的价值完全不一样，如达芬奇手术机器人，在一般的外科疾病如阑尾炎手术中，与传统外科手术、微创手术等相比，并没有太大优势，故其价值也不高。但在出血量大的复杂手术如胰十二指肠切除术中，其具有定位准确、图像清晰、出血量少的优点，这是其他手术方式不可替代之处，因此价值就相对更大。（2）因人而异是指同一种技术在同种疾病、不同人群中的效果差异较大，这直接决定了技术的适应症范畴。如在加拿大McGill大学医疗中心，对于冠脉狭窄患者所使用的冠

脉支架类型，有严格的规定，只有满足特定条件的患者，如糖尿病、血管很细、损伤部位较长等，才能使用药物洗脱支架，这些患者约为总数的三分之一。其他病情较轻的患者只能使用金属裸支架，这些患者占到总数的三分之二。（3）在不同的角度下，创新技术的价值完全不一样。以缝合器为例，由于其可以缩短手术时间，一经推出就受到医院与医生欢迎。但从医保管理者角度，缝合器的使用对于患者健康的改善程度相对有限，且价格很高。因此，缝合器对于医院与医生的价值在于能较大幅度提高手术效率，但医保所关注的健康改善方面，其价值相对较低。这也是医保管理中经常会遇到的难题。

对于医保而言，创新技术的价值应该优先考虑：（1）对于降低死亡、延长寿命方面的价值，而非提高生命质量等方面的价值，这种创新技术的典型代表是抗癌新药、孤儿药等。（2）能减少社会重大安全隐患的传染病药品，如针对控制与治疗乙肝、丙肝、艾滋病、结核病等特效药品。（3）同种疾病在不同特征人群中的价值差异，这也是现在技术评估中常说的人群亚组分析，如不同类型冠脉支架的使用规定。（4）同一技术在不同疾病治疗中的价值差异。（5）技术的其他价值，如提高服务效率、发展地区经济等等。

有人认为，技术创新属于科研范畴，医保管理者并没有职责去推动技术创新。但医保作为医疗服务最主要的购买者，国家层面的医保政策能够影响到全国层面的医疗服务市场。这些因素决定着医保政策尤其是支付政策将影响创新技术最终的需求，影响其市场占有和最终收益。从这个角度，医保管理部门及其相关政策对创新技术的影响，可通过报销目录、支付价格、采购模式、报销比例等多种方式体现出来。■