女性出口梗阻型及混合型功能性便秘患者肛肠动力学特点

黄钢丁　唐少波　毛燕宁

【摘要】 目的：分析女性出口梗阻型和混合型功能性便秘（functional constipation，FC）患者的肛门直肠动力和感觉功能特点。方法：将100例女性出口梗阻型和混合型FC患者和46例男性出口梗阻型和混合型FC患者作為研究对象，并将同期14例女性健康者作为对照。所有受检者均行肛门直肠测压，并对出口梗阻型和混合型FC患者依据测压结果开展排便障碍分型。分析女性FC组与女性健康组，女性FC组与男性FC患者之间的动力、感觉参数和测压分型差异，比较男性和女性FC患者的排便障碍分型差异。结果：女性FC组的最大缩榨压显著低于女性健康组和男性FC组（P<0.05）；女性FC患者排便窘迫阈值和最大承受容量显著高于女性健康组（P<0.05），最大承受容量低于男性FC组（P<0.05）。女性患者测压分型中Ⅳ型排便障碍占据比例最高，男性患者测压分型中Ⅱ型排便障碍占据比例最高。结论：女性FC组肛肠动力的特点表现为缩榨压偏低，排便窘迫阈值和最大承受容量高于正常女性，力排时患者不能够产生足够的推进力。

【关键词】 功能性便秘； 女性； 肛管； 直肠； 动力； 感觉； 高分辨肛门直肠测压

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.084 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）24-0-03

功能性便秘是消化内科常见疾病，根据结肠动力学特点可分为慢传输型便秘、功能性出口梗阻型便秘、混合型便秘三种，是影响人类生活质量的重要疾病，严重可导致结肠黑变病，甚至引发结肠癌。目前，对于功能性便秘的病因学并不十分明确，但据相关研究表明，功能性便秘多发于老年人群，多与进食量、胃肠道功能下降、肠管张力蠕动减弱等有莫大的关系。因此，为提高人类的生活质量，必须对功能性便秘疾病的治疗给予足够的重视。本研究主要以2015年4月-2016年9月于南宁市第一人民医院消化科就诊的146例出口梗阻型和混合型功能性便秘患者作为研究对象，对其行肛门直肠测压，以期为临床治疗提供有效依据。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年4月-2016年9月于南宁市第一人民医院消化科就诊的出口梗阻型和混合型功能性便秘患者146例作为研究对象，其中男46例，患者年龄18～80岁，平均（57.0±18.7）岁，为男性FC组，女100例，年龄18～80岁，平均（56.6±17.7）岁，为女性FC组。纳入标准：符合功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准[1]，并通过结肠传输试验及肛门直肠测压排除单纯性慢传输型便秘；神志清醒，表达清晰的患者；3个月内行结肠镜检查并经血常规、粪常规/粪隐血排除肠道器质性疾病的患者。排除标准：存在急性脑血管意外患者；有腹部手术史的患者。将同期14例18岁以上的女性健康体检者作为对照，年龄18～78岁，平均（56.2±18.0）岁，为女性健康组，纳入标准：经消化科医师问诊无其他消化系统疾病症状的受检者；无腹部手术史的受检者。排除标准：经血、尿、粪常规、血生化、胸片、腹部B超、胃镜、结肠镜检查结果表明存在胃肠道器质性病变及其他系统疾病的受检者。所有研究对象均知情同意，研究经医院伦理委员会批准。各组年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 诊断标准

功能性便秘诊断标准：（1）必须包括以下2项或2项以上。①25%以上的排便感到费力。②25%以上的排便为干球粪或硬便。③25%以上的排便有不尽感。④25%以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感。⑤25%以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便，盆地支持）。⑥每周自发排便少于3次。（2）不用泻剂时很少出现稀粪。（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上标准。

1.3 方法

所有受检者均接受肛门直肠测压，检查前3 d不服用影响胃肠动力的药物。肛门直肠测压：采用宁波迈达医疗仪器有限公司的MEGG-04A型多通道胃肠电检测系统进行检测，受试者保持正常生活和饮食习惯，检查前排空粪便。检查方法参照韩煦等[2]的方法：（1）体位为左侧屈膝卧位；（2）压力校准；（3）经肛门插入测压电极；（4）请患者放松休息约10 min，取安静状态下20 s作为肛管静息压；（5）测量肛管最大自主收缩压，嘱患者用力收缩肛门，坚持20 s，此动作重复3次，每次间隔应超过30 s；（6）嘱患者做屏气排便动作，此动作重复3次，每次间隔应超过30 s；（7）请患者保持放松状态，操作者按每次增加10 ml梯度向直肠气囊内注入气体，记录初始感觉阈值、排便初始感觉阈值、排便窘迫阈值、直至最大承受容量。

1.4 观察指标及评价标准

排便障碍分型：参照Rao等[3]采用的标准，将模拟用力排便时的肛门直肠压力变化分为5型。N型（正常型）：直肠推进力正常（直肠内压力增高至≥45 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），肛门括约肌松弛；Ⅰ型：力排时患者能产生足够的推动力（直肠压力升高），肛门括约肌压力升高；Ⅱ型：力排时患者不能产生足够的推进力（直肠压力不升高），同时伴有肛门括约肌不协调收缩；Ⅲ型：力排时患者能产生足够的推动力，但肛门括约肌缺乏松弛，或松弛不全（<松弛率20%）；Ⅳ型：力排时患者不能产生足够的推进力，肛门括约肌缺乏松弛，或松弛不全。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，多组间均数的比较采用单因方差分析，两组间比较采用t检验或t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 女性健康组和女性FC组肛门直肠动力和感觉参数比较

女性健康组最大缩榨压显著高于女性FC组，差异有统计学意义（P<0.05），两组直肠静息压、括约肌静息压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。感觉参数：女性FC组的排便窘迫阈值、最大承受容量显著高于女性健康组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组患者的初始感觉、排便初始感觉阈值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 男性和女性FC组肛门直肠动力和感觉参数比较

动力参数：男性FC组的最大缩榨压显著高于女性FC组，两组的直肠静息压、括约肌静息压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。感觉参数：男性FC组的最大承受容量显著高于女性FC组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者的初始感觉、排便初始感觉阈值、排便窘迫阈值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 男性FC患者、女性FC患者排便困难分型比较

根据肛门测压结果，将排便困难分为四型，女性FC组患者Ⅳ型排便困难最多（41.0%），男性FC组患者Ⅱ型排便困难最多（45.7%），但两组患者各排便困难分型构成比比较，差异均无统计学意义，见表3。

3 讨论

功能性便秘（functional constipation，FC）是慢性便秘的主要病因，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合IBS的诊断标准。诊断前症状至少出现6个月，且近3个月内有症状[1]。在普通人群中，便秘的患病率高达27%，患病率除存在地域差异外，与流行病学研究样本的选取，所采用的便秘判断标准等因素有关。我国整群随机流行病学调查资料表明，符合罗马Ⅲ诊断标准的慢性便秘的患病率为3.6%～12.9%[4-6]。正常的排便需要以下条件：（1）适量水分和一定容量的粪便。（2）正常的消化道功能和结构。（3）运行至直肠远端结肠粪团的刺激。（4）直肠对扩张的正常感觉。（5）肛门内括约肌对扩张的反射性松弛。（6）周围神经系统对扩张刺激的正常反应，并传递至中枢。（7）中枢神经对传入刺激的适当反应，做好精神、生理上的排便准备。（8）排便时腹压增高，盆底肌群的协调运动[7]。以上任何一个环节出问题都可导致便秘。研究显示多达50%的便秘患者主诉排便困难，其中多数存在盆底协同失调[3]，表现为直肠推进力不足和/或肛门括约肌反常收缩/松弛功能受损，即存在肛门直肠动力异常。慢性便秘的发生与饮食、疲劳、精神状态、体重指数等因素有关，女性便秘的患病率高于男性[4-5，8-9]。女性盆腔支持缺陷性疾病与倡导功能异常关系密切，直肠膨出更与便秘关系密切。据估计，近3/10女性盆腔支持缺陷性疾病患者有便秘问题，影像学检查显示有阴道分娩史的妇女几乎均存在一定程度的直腸膨出[10]。文献[11]研究表明，女性慢性便秘早发，与盆底的解剖特点、妊娠分娩的生理特性相关，应引起多学科临床医师的足够重视。

以往将功能性便秘分为3个亚型，即慢传输型（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘（mixed constipation，MC）[12]。混合型便秘患者，由于存在出口梗阻因素，其检测结果与出口梗阻型便秘患者相似[13]。本文检测出口梗阻型和混合型女性慢性便秘患者的肛门直肠动力，研究其肛门直肠测压的动力参数和感觉参数的特点，其中动力参数包括直肠静息压、括约肌静息压、最大缩榨压，感觉参数包括初始感觉、排便初始感觉阈值、排便窘迫阈值、最大承受值。同时，本研究还对照女性功能性便秘患者与男性功能性便秘患者的排便障碍分型。本研究中女性FC患者的最大缩榨压显著低于健康女性，而排便窘迫阈值和最大承受容量则高于健康女性（P<0.05），结果与查慧等[14]的研究相一致。而两者的直肠静息压和括约肌静息压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。国内外文献[15-16]报道，FC患者静息压降低，但大多数研究表明，便秘患者肛管静息压与正常人无差异，与本文研究结果一致。女性FC患者与女性健康者的初始感觉及排便初始感觉阈值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究者中女性FC患者的最大缩榨压显著低于男性FC患者，最大承受值低于男性FC患者（P<0.05）；两者之间直肠静息压、括约肌静息压、初始感觉、排便初始感觉阈值、排便窘迫阈值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。文献[16]相关研究显示，男性FC患者的肛管缩榨压、排便窘迫阈值、最大承受容量均高于女性患者。本文研究结果表明女性FC患者的肛门直肠动力参数及感觉参数均与女性健康组存在差异，这类女性患者直肠感觉迟钝者居多，直肠感觉敏感者较少，而相对于男性患者，女性患者的直肠感觉较为敏感。提示直肠感觉异常可能是慢性便秘的发生机制。直肠敏感性降低可能与临床上慢性便秘患者常主诉伴有缺乏便意有关。

本研究中，女性患者以4型排便障碍比例最高（41.0%），排便障碍所占比例为Ⅳ型>Ⅱ型>Ⅲ型>Ⅰ型，Ⅳ型和Ⅱ型排便障碍均以排便时推进力不足为表现，两者之和占全部患者的71.0%。男性FDD患者测压分型以Ⅱ型排便障碍比例最高（45.7%），排便障碍所占比例为Ⅱ型>Ⅳ型>Ⅲ型>Ⅰ型。男女FC患者的各排便障碍类型的构成比比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示临床上患者主诉排便费力，除了肛门松弛不良外，直肠动力不足也是引起该症状的重要原因。汤玉蓉等[17]的研究则认为，男性及女性FC患者，均以Ⅰ型（肛门痉挛型）排便障碍居多。两者的研究结果不同，可能与研究的人群选择及病例数不够多有关，有待于今后进一步扩大研究的病例数得出更可靠的结论。

肛门直肠压力测定已广泛应用于诊断功能性排便障碍、大便失禁和先天性巨结肠等疾病，该检测能够了解肛门内外括约肌和盆底肌功能状态，以及直肠的感觉功能和顺应性，为排便异常等肛管、直肠疾病的深入研究提供病理生理学依据，并可指导临床治疗。肛门直肠测压，从传统的尖端导管测压到水灌注测压系统，再到高分辨率肛门直肠测压系统，直至3D高清晰度测压系统的出现，肛门直肠测压的技术方法取得了快速的进步。依据肛门直肠测压的结果，在临床上可以更好地指导患者的药物及一般治疗，在治疗功能性排便障碍方面，可以指导生物反馈训练，并能够作为生物反馈训练结果的评定指标。

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（收稿日期：2018-04-17）