急性脑卒中后吞咽障碍患者护理的研究进展

杜燕

【摘 要】：吞咽障碍是脑卒中病人死亡和预后不良的重要危险因素，严重影响患者对营养的摄取和神经功能康复，因此对吞咽困难患者进行早期康复护理，营养支持及心理护理尤为重要，它能有效改善患者吞咽功能，提高患者生存质量。

【关键词】脑卒中；吞咽障碍；护理；研究进展

Abstract：Dysphagia is an important risk factor for death and poor prognosis of stroke patients， which seriously affects the patients intake of nutrients and rehabilitation of neurological functions. Therefore， early rehabilitation nursing for patients with dysphagia is particularly important， and nutritional support and psychological nursing are particularly important. It can effectively improve the patients swallowing function and improve the patients quality of life

Keywords：stroke； Dysphagia； Nursing； The research progress

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

脑卒中常见的并发症为吞咽障碍，大约有51% ～ 73%[1]的脑卒中患者会发生。主要表现为声音嘶哑、饮水呛咳、构音障碍、咽反射消失等。患者常因吞咽障碍而引起误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养不良等并发症[2]。研究表明，早期进行正确的康复训练和科学的饮食管理可以促进病人神经功能的康复[3]。本文现对急性脑卒中后吞咽困难患者的护理综述如下：

1 吞咽障碍的表现

吞咽障碍可分为口腔期、咽喉期、食管期吞咽障碍。食管期又叫转移性吞咽障碍，因食管不受吞咽中枢控制，临床上也不会有太多的表现，一般都表现在口咽期吞咽障碍上。

1.1 口腔期吞咽障碍

主要表现为：①流涎、食物残留、梗噎感、咳嗽；②患侧口角易流出食物、误吸；③咽启动延迟或困难、分次吞咽，或在口腔中滞留。维林·埃里克[4]认为口腔期吞咽障碍较其他两期吞咽障碍的愈后较慢。

1.2 咽喉期吞咽困难

主要表现为：①一口量（即每次摄食最适合的入口量）减少。②呛咳。③吞咽反射延迟或缺乏。④食物停滞在咽喉部。⑤咽阶段延长。

1.3 食管期吞咽困难

主要表现为食物不易通过食管进入胃。值得注意的是，并不是食管期吞咽困难的患者就不会出现食物反流，只是对流质食物的进食一般没有明显的障碍[5]。

2 常规康复护理

2.1 基础训练

①口周肌肉训练：嘱患者发出“啊”音，其后牵扯嘴角发出“嘶”音，然后嘴唇突出发出“呜”音，或者指导患者模拟吹口哨状。②舌部训练：指导患者做舌肌的上、下、左、右等方向运动，根据力量强弱，选择相应的被动、主动或抗阻训练；③呼吸训练：练习吹哨子、肥皂泡及吹兵乓球。④发音运动训练：利用单字单音进行训练，如“a”、“i”、“u”；进一步让患者发“你、我、他”简单音。⑤喉上提训练：对于存在喉部无力上抬问题的患者，应给予患者协助，且配合适当的颈部按摩，向上推患者喉部来进行吞咽。

2.2 直接摄食训练

2.2.1 进食的体位

当患者为坐位时，使其躯干前倾约20°，大量的临床研究表明，这样的体位易使食物进入食道[6]；为半坐卧位时，将床头抬高至30?，头颈前屈，用枕垫抬高肩部，这种体位可以防止食物反流。

2.2.2 特定吞咽方法

①空吞咽与点头吞咽：指导患者颈部后屈，把残留食物挤出后使颈部前驱，形成点头样动作[7]；②侧方吞咽：指导患者下颏向左转动吞咽一次，然后右转动吞咽一次；③下颌下降吞咽：尽量大幅度张口，下降下颌，可以扩大会厌谷空间，使会厌后移[8]。④交互吞咽：指导患者每次进食后饮极少量的水。

2.2.3 食物性状的选择、一口量、位置放置及进食环境

①食物性状的选择：选择有适当的粘稠度的，不易粘在黏膜上的食物。进食时由糊状食物逐渐过渡为流质食物[9]。②一口量：根据患者的病情及年龄，找到最适合患者的一口量。③食物放置位置：进食时将食物放置在口腔中最能感觉食物的位置，最好是健侧舌后1/2的位置及健侧颊部，有利于患者吞咽。④进食环境：保持病室安静，使患者专心进食。

3 中医康复护理

3.1 安静神志

指导患者每日静坐，配合呼吸减压，吸气时握紧双拳，呼气时缓缓放松，从而将患者注意力集中在呼吸上。

3.2 针灸护理

患者取坐位，针灸针直刺或斜刺在风池、完骨、翳风、廉泉、解语，深度以患者感到触电或发热感为宜，守气 3 min 后留针，每穴得气后留針 30 min，1 次/d，14天为一个疗程[10]，利于通经活络，改善患者的临床症状。

3.3 穴位按摩护理

让患者采取舒适的卧位或半卧位，选取风府穴、廉泉穴、风池穴、太溪穴等，以一指禅和指揉法为主，逐渐用力，每次10-20 min，1 天 2 次[11]。

3.4 针灸联合高压氧舱

针灸后进入高压氧舱，首先进行吸氧，分三次进行，每两次吸纯氧间间隔10 min，每次吸氧时间为1h，高压氧治疗时间为2h，每天治疗一次，10天为一个疗程，连续治疗3个疗程[12]。

3.5 中药冷刺激

使用用中药药液浸泡过的冰冻棉签或者将中药药液直接冻成冰棒来对患者进行咽部的刺激。

4 营养支持护理

由于脑卒中后吞咽困难患者常常引起营养不良的症状，因此对于卒中患者急性期，适当的营养支持能提高患者的生活质量。

4.1 营养支持方式

先给予患者肠内营养支持，欠缺部分营养可适当采用静脉补充。当患者的胃肠功能恢复后，逐渐改为提供多种膳食纤维的肠内营养。

4.2 护理要点

吞咽障碍患者应首先清除口咽分泌物，防止发生误吸，造成吸入性肺炎。进食一般选择半坐卧位，将床头抬高30～45 ℃[13]。鼻饲的患者鼻饲前应抽胃内残留物，然后缓慢注入鼻饲液，浓度由低到高，注入温度为38～40 ℃，注入量由少到多。可以经口进食的患者进食前先湿润口腔，先从半羹匙开始估量，再根据患者个人进行调整，准确找到一口量的多少再进食。患者吃完一口食物，必须完全咽下后再给第二口，连续几次下咽后作一次空吞咽，如此反复能有效的提高吞咽反射的功能。

5 心理护理

脑卒中患者会存在焦虑、惊恐、抑郁等心理问题，而其中抑郁是脑卒中后引发的一种继发性抑郁症状，是脑卒中患者自杀的原因之一。

护理方法：主动关心患者，细心、耐心与患着沟通交流，尽量满足患者的合理要求。运用暗示、诱导等方法对患者进行心理疏导，待患者负面情绪缓解时，及时调整其对自我和生活的认知。鼓励患者体验生活的乐趣。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍的护理对提高患者生存质量和改善吞咽功能的重要意义。目前临床上主张多领域的联合护理，比如药物联合康复训练，针刺联合康复训练，电刺激联合康复训练，常规康复训练与中医康复护理的结合等，但我国存在着卒中护理人员的康复专业理论与技能不足、康复专科护士的培训、考核、认证、使用无统一标准等问题，早期康复护理在临床上并没有得到规范性的指导和应用。因此，如何进行康复专科护士的培养，提高护理团队的整体素质，是我们下一步迫切需要解决的问题。

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