双胎之一葡萄胎产前诊断与处理

2018-12-28 08:43饶腾子石礼双黄华梅石晓梅
中国产前诊断杂志(电子版) 2018年3期
关键词:葡萄胎完全性双胎

饶腾子 石礼双 黄华梅 石晓梅

(广东省妇幼保健院 医学遗传中心、产前诊断门诊,广东 广州 510010)

多胎之一葡萄胎主要指一个或多个正常胎儿合并完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole, CHM)或部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM),其发病少见。近些年来,随着辅助生殖技术的发展,多胎妊娠的发生率明显增高,多胎之一葡萄胎的发病率也随着增高。与单纯的葡萄胎相比,其产前诊断的时间相对延迟,并发症更多,发生恶变的几率也更高[1,2]。本文通过分析3例双胎之一葡萄胎的临床资料与妊娠结局,以期对临床诊断及处理做出指导。

1 资料与方法

回顾性分析2000年3月至2018年6月于广东省妇幼保健院的双胎之一葡萄胎的临床资料。所有病例均通过产前超声及产后病理进行诊断。

2 结果

2.1 临床特征及病理诊断 3例病例均为双胎之一完全性葡萄胎。1例体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)受孕,1例为双子宫受孕。孕妇平均年龄27岁(22~31岁),见表1。

表1 3例双胎之一葡萄胎临床资料

2.2 诊断 3例多胎妊娠之一葡萄胎平均诊断孕周为14周(13~17周),所有病例外院首次超声检查时均未发现葡萄胎征象。孕期均因反复阴道流血转入本院。血清β-HCG值均异常增高。第2例患者孕期阴道排出少量葡萄样组织物。

表2 3例双胎之一葡萄胎诊断情况

2.3 妊娠结局 所有患者均选择终止妊娠,平均终止妊娠为16.3周(13~20周)

第1例患者产前出现贫血并出现甲亢危象,第2例产前出现失血性贫血,甲状腺功能亢进,急性肺水肿,低蛋白血症,胸腔积液。该患者产后出现持续性滋养细胞疾病并接受5次化疗。第3例患者产后第一次化疗后发现肺转移瘤,脑转移病灶,大脑枕叶梗塞性出血;右横窦血栓。后转入综合医院行后续治疗。所有病例均未有胎儿存活。

表3 3例多胎之一葡萄胎妊娠结局

3 讨论

多胎之一葡萄胎指多胎之一完全性葡萄胎和多胎之一部分性葡萄胎。文献报道,双胎之一完全性葡萄胎的发生率为1/20 000 ~1/100 000[1-2]。双胎之一部分性葡萄胎及三胎之一葡萄胎的发生较为罕见,其相关文献报道较少。

近年来,随着促排卵药物和辅助生殖技术的广泛应用以及生育年龄的延迟,多胎妊娠的发生率越来越高,同时,多胎之一葡萄胎的发生率也随着增高。有报道指出,葡萄胎发生率增高与辅助生育技术的广泛应用有关,具体机制上不完全清楚[3-5]。本研究中,有1例病例为IVF-ET受孕。临床可疑多胎之一葡萄胎表现时,应详细询问患者的受孕方式,警惕辅助生育技术后多胎之一葡萄胎的发生。

多胎之一葡萄胎产前诊断较为困难,与单纯葡萄胎相比,胎儿较少合并严重畸形,产前超声检查容易漏诊[1]。本研究中,所有病例首次超声检查均未发现多胎之一葡萄胎征象,且超声多次误诊宫腔积液及一胎停止发育,因此,产前超声发现宫腔积液或一胎停止发育,而血清β-HCG值异常升高时应建议患者尽快进行复查,警惕漏诊及误诊风险,必要时行介入性产前诊断及遗传学检查,以进一步明确诊断。

Steller等[6]报道与单纯葡萄胎相比,双胎之一葡萄胎产前诊断孕周延迟(孕20.1周vs孕13周),且更容易发展成为持续性妊娠滋养细胞疾病(persistent gestational trophoblastic disease, PGTD) (55% vs 14%)。Massardier及Matsui等[7-8]报道双胎之一葡萄胎发展为PGTD发生率为50%,与Steller一致。而有些学者对此持不同意见,Sebire等[9]报道77例双胎之一完全性葡萄胎患者,发展为PGTD的几率为19%。本研究中,双胎之一葡萄胎产前诊断的平均孕周为15周,较Steller报道时间早,可能与近年来超声诊断水平的提高有关。同时,3例双胎之一葡萄胎发展为PGTD的发生率约为66.7%(2/3),高于Steller与Sebire的研究,可能与数据量较少有关。

多胎之一部分性葡萄胎绝大多数合并胎儿多发畸形及重度子痫前期、顽固性阴道流血等并发症。妊娠结局多以流产、胎死宫内告终,胎儿几乎不可能存活至中晚孕期,故多数学者建议终止妊娠[1,10]。由于多胎之一葡萄胎的发生极为罕见,其处理仍有争议,是否终止妊娠往往很难选择。本研究中,第1例患者产前出现贫血并出现甲亢危象,第2例产前出现失血性贫血、甲状腺功能亢进、急性肺水肿、低蛋白血症、胸腔积液。该患者产后出现持续性滋养细胞疾病并接受5次化疗。第3例患者产后第一次化疗后发现肺转移瘤、脑转移病灶、大脑枕叶梗塞性出血、右横窦血栓。后转入综合性医院进一步治疗。提示多胎之一葡萄胎母亲并发症发生率较高,因此产前应充分告知患者母体妊娠风险。

以往文献报道,相对于多胎之一部分性葡萄胎,多胎之一完全性葡萄胎母体并发症较多,且有更高的风险发展成为持续性滋养细胞疾病(PGTD),但可能会有健康的新生儿,而部分性葡萄胎合并活胎胎儿存活的几率很小[11-13]。然而,本研究中,均为双胎合并完全性葡萄胎,3例孕妇均选择终止妊娠。Vaisbuch等[1]回顾性分析了各种文献报道的130例双胎之一完全性葡萄胎,结果发现25.4%的妊娠有活产的结局,早产、胎膜早破进展成为PGTD或转移的GTD需要化疗的患者约33%。Wee等[10]报道的174例双胎之一完全性葡萄胎中,43%的患者可以分娩足月新生儿,产后因进展为PGTD进行化疗的患者占35%。Sebire等[9]分析77例CMCF患者发现,选择继续妊娠的患者中获得成功结局几率是40%。本研究中,所有患者均选择终止妊娠,因此,无法统计继续妊娠活动活产儿概率。

多胎之一葡萄胎是一种罕见且高危的妊娠,其诊断较为困难,应行详细系统的超声检查及病理分析。因很难准确的统计其母儿并发症和PGTD的具体发生率,处理时必须充分考虑到患者的意愿、自身条件及胎儿存活的可能性,其具体临床诊治仍有待进一步的研究。

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