心脏康复助力冠心病患者最大获益

赵清 沈成兴

随着生活水平的提高，工作节奏的加快，冠心病的发病率逐年上升，而且呈年輕化趋势，虽然医疗诊治水平有了迅猛发展，尤其是冠脉支架植入（PCI）术和冠脉搭桥术的广泛开展，把更多危重的冠心病患者从死亡线上拯救回来，但是仍有34%的患者有症状，30%的患者活动受限、30%的患者无法工作、45%的患者存在不同程度的心理疾病而导致运动耐量下降，不能回归正常生活和工作。此外，面对众多冠心病患者，医者往往更关注发病急性期的抢救与治疗，而对于发病前预防及发病后的康复不够重视，导致发病率和死亡率仍居高不下。研究发现，对冠心病患者进行心脏康复，可使总死亡率下降20%，即使未做冠脉手术的患者也能从心脏康复中获益。

什么是心脏康复

心脏康复在国外已有200余年的历史，而且有成熟的体系和配套的医疗保险制度。国内则刚刚兴起。它主要是运用多种方法，通过五大核心处方（药物、运动、营养、心理、戒烟等因素），对心血管患者进行全面、全程的管理。其目的是减少心血管疾病的再发病率和入院率、减少猝死率、提高患者生活质量，使其尽早回归社会。

根据患者病情不同，心脏康复可分为三个阶段，即院内康复期（又称I期康复）、院外早期康复或门诊康复期（又称Ⅱ期康复），以及院外长期康复期（又称Ⅲ期康复）。

院内康复期 在住院后第3～7天进行。主要是对患者进行评估，重点宣教生存教育和倡导积极戒烟，待患者病情稳定后，在医务人员指导下可开始运动康复和日常生活的指导，临床上遵循循序渐进原则，从被动到主动，运动量逐步增大。从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双腿悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上一层楼梯或固定踏车训练，但活动时必须在心电和血压监护下进行，运动量控制在较静息时心率每分钟增加20次左右，同时自我感觉不大费力（Borg评分<12分，见下表）。该期可进行体外反搏治疗，即一种无创机械辅助循环的治疗方法，通过心电门控，将下肢和臀部的血液驱回心脏、脑部，可增加心脏等重要器官的血供，尤其对冠心病患者，可协助药物和/或冠脉支架植入术改善心肌缺血。对于运动障碍或存在运动禁忌时，可予体外反搏治疗。此阶段康复目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，使其出院时达到生活基本自理的状态。

院外早期康复或门诊康复期 一般在患者出院后1～6个月内进行，冠脉支架植入术、冠脉搭桥术（CABG）2～5周后进行。II期康复为心脏康复的核心阶段，它既是I期的延续，也是III期的基础。目的在于尽早使患者恢复并接近正常体力，为回归家庭和社会做好准备。此期继续健康教育，生活方式调整和维持、心理支持、营养指导、药物调整，对患者进一步评估和危险分层，给予制订运动处方。遵循普遍性原则，整个运动过程包括：热身运动，持续5～10分钟；训练阶段，包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动等，总时间30～90分钟；放松运动，持续5～10分钟。至于运动处方中的运动类型、强度、频率和时间，则遵循个体化原则。运动过程中注意，用力时呼气，放松时吸气；预防运动诱发的心脏不良事件及运动性损伤。

有氧运动主要包括有：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、划船等，每次运动20～40分钟即可，运动频率可为3～5次/周，运动强度可采用目标心率法，即比静息心率每分钟增加20～30次，也可用Borg评分表衡量，在12～16分范围内。临床上最为精准的则采用心肺运动试验测得最大氧摄入量，以最大氧摄入量的60%，即无氧阈表示。

抗阻运动主要包括：俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械以及弹力带等，每次训练8～10组肌群，每周2～3次或者隔天1次即可，Borg评分可在11～13分。

柔韧性训练指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。训练方法：每一部位拉伸时间6～15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉但不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10分钟左右，每周3～5次。

运动康复方式还可以采用太极拳、八段锦等多种方法。体外反搏可作为运动康复的补充。

院外长期康复期（也称社区或家庭康复期） 这个时期，部分患者已经恢复到可重新工作以及参与正常的日常生活了，而为了预防疾病再复发以及再住院，此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。低危患者不需要心电血压监护，可在社区或家中进行。患者可根据自身运动习惯的喜好，运动类型以有氧运动为主，包括行走、慢跑、游泳等，避免竞技性运动。抗阻运动可用弹力带完成。可采用测心率的手环以监测心率，估测是否达到一定的运动强度。

心脏康复注意事项

心脏康复不仅参与疾病的治疗，而且还可贯穿于疾病预防和康复，所以心脏康复可用于冠心病患者的全程管理。由于心脏康复的核心是运动康复，为了降低运动风险，提高安全性，在进行康复时，一定要把握禁忌证，不是任何情况都可以进行的。以下情况，如病情危重不稳定的患者、严重心衰、严重高血压、严重心律失常、发热、肝肾功能不全、活动性心肌炎、重度肺动脉高压、动脉瘤等，是严禁进行心脏康复的。患者在参与康复锻炼前，一定要进行正规的病情危险度评估。若临床上评估为中高危的患者，必须在院内或门诊专业人员的监控指导下进行，切不可自行锻炼。心脏康复是个长期过程，需要持之以恒，切不可半途而废。制订的运动处方是因人而异的，经过一段时间的运动康复，需到专业机构进行重新评估，调整运动方案。

心脏康复理念已开始进入心血管领域，心血管医生也逐步认识到该治疗方法的重要性。开展心脏康复不仅仅是临床医师的职责，而且还需要患者对心脏康复的积极参与，政府出台相应医疗法规的支持，只有这样，居高不下的心血管死亡率和发病率才能早日出现下降拐点，绝大部分患者可享受正常人的生活和工作，社会医疗经济的巨大支出也会逐步减少。

（赵清副主任医师每周二全天、周四上午有专家门诊；沈成兴主任医师每周一上午有专家门诊）