使用体外膜肺氧合救治急性呼吸窘迫综合征的护理

朱 瑾，郑 昕，雷 娜，秦 楠

（西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710000）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）又称体外的生命支持系统，其核心是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，在ECMO工作时，血液从静脉引出，经过膜肺吸收氧，将二氧化碳排出，经过气体交换的血再泵的作用下回到静脉或动脉[1]。既可用于体外呼吸支持，又可用于体外的心脏支持。本例患者出现严重的肺功能损伤，使用ECMO代替患者的肺功能，使患者的肺得到充分的休息，为后期治疗赢得宝贵时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者20岁，男性，患者溺水后出现ARDS行气管插管呼吸机辅助通气，并给予补液及营养代谢支持，呼吸机使用同间歇指令通气模式SIMV，氧浓度（Fio2）为100%，呼气末正压（PEEP）12 cm H2O，潮气量为（TV）6～8 mL/Kg，患者血氧饱和度（SPO2）50%～60%，患者持续低氧血症，遂使用ECMO治疗。

1.2 方法

患者留置深静脉置管路股静脉及颈内静脉，使用V-V（静脉-静脉）模式，流转途径股静脉-离心泵-氧合器-颈内静脉，引血流量5 L/min。

1.3 结果

患者经体外膜肺氧合治疗28小时，纠正患者低氧血症，病情趋于稳定，成功撤离ECMO。继续给机械辅助通气和对症支持治疗。

2 护 理

2.1 基础护理

（1）在ECMO治疗过程中为了引血顺利，患者需要肢体制动，需要采取防止压疮形成的措施，给患者使用防压疮气垫床，并在容易受压部位的骨隆突处预防性的使用减压贴，如骶尾部、肩胛部、肘关节、足跟处等，并保持患者皮肤清洁干燥，防止潮湿。（2）做好患者的口腔护理和尿道口护理，防止并发感染，使用碳酸氢钠溶液做口腔护理，并适当更换气管插管在口腔放置位置，防止口腔黏膜长期受压发生破溃，在ECMO治疗过程中使用肝素化抗凝，还要观察患者牙龈 、口腔黏膜及鼻腔黏膜是否有出血倾向。用生理盐水对尿道口的清洁消毒，有效防止泌尿系感染。

2.2 机械通气及气道管理的护理

使用ECMO治疗时可满足机体重要器官和组织的氧合需求，ECMO使用期间采用保护性的肺复张策略，尽量降低机械通气参数设置，同时充分发挥自主呼吸的生理优势，减少机械性肺损伤和氧中毒[2]。（1）呼吸机模式的选择和参数的设置，采用双气道正压通气和压力支持通气模式，严密监测患者的呼吸及氧合情况，定时查动脉血气，根据动脉血气结果，调整呼吸机参数，以达到保护性的肺复张，并使用丙泊酚或米达唑仑，控制患者呼吸频率，防止患者躁动，（2）使用密闭吸痰装置，防止肺部感染，并及时有效的清除呼吸道分泌物，防止气道压力过高。

2.3 ECMO治疗的护理

2.3.1 管路的护理

颈内静脉及股静脉置管成功后，穿刺点使用贴膜覆盖，如有渗血，纱布覆盖，要及时更换，管路要妥善固定，防止迁拉和打折，及意外脱管。患者使用镇静药，防止在治疗过程中患者躁动导致引血不畅，在ECMO使用中各导管之间紧密连接，在管路中不能进行输液、输血、抽血等操作，防止空气栓塞。

2.3.2 ECMO压力监测

（1）泵前压力 泵前压力负压一般小于30 mmHg，测量股静脉引出体外的压力，如出现引血不畅，可见管路抖动或血容量不足。泵前压力超出正常范围，可能出现的原因有导管位置不当、机体容量不足[3]。出现压力报警，及时处理，调整置管的位置或深度，或补充血容量。

（2）氧合器压力 测量氧合器前的压力，一般不大于300 mmHg，压力过高，提示氧合器可能有血栓形成可造成溶血，必要时更泵前压力 泵前压力负压一般小于30 mmHg，测量股静脉引出体外的压力，如换氧合器。严密监测并记录压力值，出现报警及时处理，确保ECMO的治疗顺利进行。

2.4 监测出凝血的变化

严密观察动静脉穿刺部位和身体出血情况，一般2～6 h抽取静脉血查凝血指标，确保ACT值在180～220 s，根据ACT的值调整肝素泵的使用量，如有活动性出血，使ACT的值保持在140～160 s[4]。

2.5 并发症的监测与护理

2.5.1 栓塞

在ECMO治疗过程中可能破坏血液成分，有出血并发症，加上抗凝不充分，会导致血栓的形成[5]。（1）应每小时评估及记录患者的肢体皮温、脉搏强弱，如有栓塞形成及时处理。（2）观察患者的神志及意识情况，防止脑血栓的形成。（3）在ECMO运转过程中，观察管路中是否有血栓形成，是否有暗红色血块，如果出现大于5 mm的血栓或者继续扩大，应考虑更换ECMO系统[3]。

2.5.2 感染

可降低患者的成活率，是导致患者死亡的重要原因。（1）预防性的使用抗生素，监测患者体温和白细胞。（2）使用隔离病房，定期病房空气消毒及物品表面擦拭消毒，在置管、预冲管路、进行护理操作时应严格执行无菌操作原则，可减少感染的几率。

使用ECMO技术治疗替代患者的循环呼吸功能，让肺组织得到从分的休息，为肺功能的恢复赢得时间，使用ECMO治疗重症ARDS患者，可使患者的成活率由47%提高至60%[6]。由于ECMO技术新、专业性强、并发症多、护理难度较大。护理人员应加强基础护理和并发症的预防，为ARDS救治提供保证。