股前外侧穿支皮瓣的临床应用研究进展

梁再卿 吴宁

（广西玉林市中西医结合骨科医院手外二科，广西玉林 537000）

随着社会经济的飞速发展，高能量损伤的发生概率也在逐渐增加，导致大量的骨与软组织缺损病例出现，García-Gubern等[1]通过调查发现美国急诊就诊患者中至少有12%的患者是皮肤软组织损伤，每年约有620 万人。目前临床上治疗该类患者的治疗方式主要有局部倒转皮瓣、游离股前外侧穿支皮瓣、交腿皮瓣，以及llizarov 技术、皮肤牵张技术等[2-6]，治疗方式尚未达成统一。1983 年我国学者徐达传等[7]首次发现股前外侧皮瓣系，因其在临床上使用后效果显著，较以往皮瓣优点多，被临床医师称为“万能皮瓣”。因其包含全层皮下脂肪和阔筋膜，皮瓣臃肿、供区损伤大，Koshima 等[8]于1989年提出“穿支皮瓣”的概念，减少了皮瓣的一些缺点，并于1993年首先报道了股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap,ALTPF）的临床应用。本文通过查阅近十年的相关文献及书籍，就ALTPF的应用现状进行概述。

1 ALTPF的定义

目前临床上对ALTPF 还没有明确的定义，普遍认为它是通过股前外侧皮瓣延伸而来，是一种轴向穿过深部组织及阔筋膜后仍以口径细小的穿支血管供血的轴行皮瓣[9]。

2 ALTPF的应用解剖

股前外侧穿支血管有解剖位置相对较恒定，变异较少，血管蒂较长等优点。ALTPF 血供主要来源于旋股外侧动脉降支和横支，约90%[10]血供由旋股外侧动脉降支提供。徐镭等[11]通过对股前外侧穿支的应用解剖研究发现，旋股外侧动脉降支主要在髂前上棘至髌骨外侧缘连线中点外1～2 cm 处为圆心，半径为6 cm 的圆的范围内发出穿支，平均为3.5 支，通过股外侧肌和阔筋膜穿出后直接进入皮肤。股前外侧部皮肤血供由高位皮动脉及降支皮动脉营养，或仅有降支皮动脉营养（高位皮动脉缺如时），当两者共存时，降支皮动脉往往位置偏低，根据两种皮动脉的分布可分为：降支皮动脉主要型、均匀分布型、高位皮动脉主要型。由于三种分型各自解剖结构特殊，临床上在进行皮瓣设计的过程中不能盲目切取降支作为血管蒂[12],在髂髌连线中点附近找到皮动脉后，应该考虑到皮动脉分型。穿支血管在浅筋膜内走行特性和单穿支血供面积是近年来国内外学者研究的重点。Schaverien等[13]通过四维重建对18具标本的股前外侧穿支血管末梢形态结构进行研究，发现该区穿支以“树枝状”结构穿过脂肪层到达皮下形成血管网，浅筋膜内穿支间存在粗大交通支，研究者认为在不损伤分支前提下于阔筋膜浅面切取皮瓣或适当削薄并不影响皮瓣成活。Saint-Cyr 等[14]同样以四维重建的方法对15 具新鲜标本进行研究，发现浅筋膜内各穿支间的交通支在压力失衡或缺乏灌注的情况下仍可代偿开通，为单穿支血供的皮瓣研究提供解剖基础。国内学者江奕恒[15]等采用保留或破坏筋膜支的方法研究皮瓣修薄前后供血区域的变化，发现皮瓣修薄后即使缺乏筋膜丛，其皮肤血供也不会受到影响。周鹏等[16]对6 具新鲜尸体经动脉灌注明胶-氧化铅混悬液后,通过造影、摄片和重建等方法测量穿支血管直径、行程、分支、定位和单穿支供血面积，发现股前外侧区共有16支外径＞0.5 mm的穿支,平均供血面积45.6 cm2,由降支发出的穿支在浅筋膜中的平均长度为2.6 cm，单穿支皮瓣的最大供血面积是30 cm×20 cm。

3 股前外侧穿支血管术前定位

术前穿支血管定位和皮瓣设计是ALTPF临床应用必不可少的步骤，术前采用影像学和数字化技术定位穿支血管可提高手术效率和安全性。目前血管定位在临床中尚缺乏一种方便、全面、准确而又直观的技术，其主要包括多普勒超声血流探测仪、彩色多普勒超声血流探测仪、CT 血管造影（CT angiography,CTA）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）成像等，其中CTA、多普勒超声探测是目前常用的穿支血管定位方法[17,18]。有学者[19]认为多普勒超声对穿支探测的准确率存在较高的假阳性率和假阴性率，不能反映穿支源动脉的解剖学信息,其准确性与操作者的熟练程度有关。CTA 能够稳定客观准确定位穿支，能全面呈现股前外侧皮瓣的血管解剖学信息，但费用昂贵,副作用大,配套硬件复杂，成像的清晰度不足，方法不够简单明了，三维重建的可视化效果不够理想，不能用来精确设计皮瓣及模拟皮瓣的切取。CTA结合Mimics 软件的数字化技术能够精确定位及皮瓣的个体化设计,其可行性及部分优越性已有报道，但是此类技术应用还不成熟。笔者认为虽然穿支血管定位方法较多，但临床医师应选择适合自己的检查方法，必要时联合两种检查方法进行定位。

4 ALTPF的临床应用

ALTPF 可设计成多种特殊形式来适用于临床。若创面较浅，不形成明显空腔，面积不大（面积＜150 cm2），可选择超薄皮瓣，也就是将皮瓣的脂肪组织去除后移植修复[20]，当然，无论直视下削薄[21]，还是显微削薄[22]，Alkureishi[23]认为一期股前外侧削薄皮瓣不适用于西方人。使用带筋膜皮瓣移植修复，携带阔筋膜除了保证较大皮瓣血供外，还能覆盖创面裸露的肌腱、骨质，填塞死腔，降低炎性反应对皮瓣的刺激[24]。如果创面血管缺损，或伤肢仅剩一条主要供血动脉，可采用股前外侧Flow-through 穿支皮瓣修复，也就是利用皮瓣的血管蒂作为移植血管桥接主干血管，皮瓣血管蒂发出的皮支或肌支携带的皮瓣覆盖创面，从而达到一次性修复创面及重建血液循环的目地[25]。当大面积缺损修复或多创面修复时，可选择分叶穿支皮瓣，其最大程度降低供区损伤[26]。根据Taylor 等[27]提出的“血管体区理论”设计皮瓣分叶，可根据需要设计双叶皮瓣或多叶皮瓣。

4.1 带蒂ALTPF移位修复术

带血管蒂移位皮瓣术是临床上应用较早，也是临床医师比较常用的一种方式。带血管蒂的ALTPF移位术临床上广泛用于会阴区、髋部、髂腹部、膝关节等部位皮肤软组织缺损创面的修复。毋磊等[28]通过对8 例会阴区软组织缺损的患者采用带蒂ALTPF移位术进行修复，皮瓣面积均较大，最大为13.0 cm×21.0 cm，皮瓣均完全成活，术中无需进行血管吻合，术后无继发疤痕，研究表明带蒂ALTPF 有可靠的供血，较长的血管蒂，从而手术可转位的范围较大，同时有术后外观及功能较好的优点，适用于下腹部及膝关节周围皮肤软组织缺损创面的修复。

4.2 游离ALTPF移植修复术

由于游离皮瓣存在切取局部血管与组织的问题，所以临床上对于该治疗方式的选取存在争议。有学者认为避免供区损伤而主张在进行手术时不应该切取降支主干[29]，然而Hanasono 等[30]通过对220 例患者进行研究发现，股前外侧皮瓣移植过程中切取降支主干并未导致大腿皮肤、肌肉等软组织血运差而出现坏死的情况发生。因为穿支血管外径小，静脉管壁很薄，血管蒂短，从而导致吻合难度很大，在临床上采用“超显微技术”在阔筋膜以浅截取血管蒂的方式并不适用。降支主干血管口径较大，血管蒂较长，手术中容易操作，而且安全性也较高，截取后对供区的损伤较小，所以目前临床上应用比较广泛是切取降支主干为血管蒂的ALTPF。

4.2.1 在四肢创面中的应用：因ALTPF的诸多优点，目前已经被广泛用于四肢创面的修复，这也是该皮瓣应用最多的部位。王金龙等[31]对72例四肢皮肤软组织缺损患者进行ALTPF 游离移植修复，57 例完全一期成活，6例患者皮瓣边缘部分坏死换药后成活，8例患者出现血管变异及1 例完全坏死，总有效率为87.5%，术后皮瓣功能良好，恢复了保护性感觉。许世忠等[32]对26 例足远端缺损患者进行ALTPF 修复，25例患者完全成活，1例患者出现部分坏死二期植皮修复，总有效率为100%，随访3～26个月，受区感觉从3～5 个月开始逐渐恢复，末次随访恢复到S2～S3+级，Maryland 足部功能评分平均为（89.5±7.5）分，由于该组患者采用修薄皮瓣进行修复，修薄ALTPF 不仅可使受区皮瓣外观更加美观，而且可携带感觉神经，是肢体远端非常理想的选择皮瓣。刘建刚等[33]对102例手部小面积电烧伤患者采用ALTPF 进行修复，术后随访发现大多数患者手部活动功能良好，皮瓣外观与受区相似，色泽未见明显差异，感觉功能恢复可，未见明显异常。赵君海等[34]通过对腕部或足跟部软组织缺损患者进行ALTPF 移植修复，发现供区及受区均恢复良好，供区未见疤痕增生，受区皮瓣外观未见臃肿异常，色泽弹性及感觉正常。在对四肢末端软组织修复的时候，ALTPF 有供区隐蔽、简便实用的优势，对患者受区美观度及功能的恢复有积极作用。大多数临床皮瓣外科医师认为皮瓣修复对血管的要求较高，所以合并心脑血管、糖尿病等疾病的老年患者，血管壁硬化，脆性大，血液黏稠，手术失败的概率较大，然而ALTPF的大量临床研究表明，在老年患者的治疗过程中，皮瓣成活率及局部皮肤感觉恢复均较好。王先早[35]对45例四肢皮肤软组织缺损的老年患者进行ALTPF 修复，皮瓣成活率与保护感觉恢复率分别为95.6%和93.3%，并发症发生率为4.4%。在老年患者的治疗过程中，只要血管蒂长短合适，缝合牢靠，护理恰当，ALTPF同样适用。

4.2.2 在头面部创面中的应用：由于临床上四肢皮肤软组织缺损创面较多，而头面部出现创面的病例较少，所以头颈外科使用皮瓣的概率较少。因ALTPF质地柔软而厚薄适中，而且皮瓣修薄后对整体影响不大，同时其对供区损伤较小，受区并发症发生较少，Lyons[36]认为其非常适合作为头颈外科的首选皮瓣。梁向新等[37]通过在面颌缺损整形手术中分别使用传统皮瓣与穿支皮瓣，观察两组之间的治疗效果，研究结果表明两种皮瓣在手术风险、皮瓣存活率及术后功能等方面均存在一定的共性及差异。头面部局部特殊的解剖，临床上应更加注重皮瓣受区的外观及功能，根据临床实际情况选择合适的皮瓣类型。

4.2.3 在肿瘤术后残留创面中的应用：因ALTPF 有供区隐蔽、可切取面积大、血管变异少、血管蒂长、管径粗、带有感觉神经等诸多优点，在头颈肿瘤切除术后的修复重建中发挥着重要作用[38]。宋达疆等[39]在口腔颌面部恶性肿瘤术后颊部洞穿缺损患者中使用游离分叶ALTPF进行手术修复，皮瓣面积7 cm×5 cm至10 cm×8 cm，所有患者均直接缝合供区，术后未出现明显的疤痕增生，所有皮瓣均完全成活。术后患者对受区外观比较满意，张口度恢复可，语言功能恢复良好。伍鹏等[40]应用游离ALTPF对12例四肢恶性黑色素瘤术后软组织缺损患者进行修复，术后随访患者皮瓣外观恢复良好，肢体活动良好，末次随访未见肿瘤复发。游离ALTPF在肿瘤术后残留创面中有很好的修复效果，安全有效，是非常合适的肿瘤术后缺损创面修复皮瓣。

5 不足与展望

ALTPF 虽然应用广泛，但目前仍无明确定义，应不应该包含降支主干存在争议，多数学者认为以降支主干为血管蒂的ALTPF 更符合临床实际[41-43]。股前外侧穿支血管解剖位置相对较恒定，浅筋膜内穿支间存在粗大交通支，阔筋膜浅面切取皮瓣或适当削薄并不影响皮瓣成活，且单穿支皮瓣能够获得较大供血面积。治疗四肢乃至全身各处皮肤组织缺损创面并不困难，常用的背阔肌皮瓣、前臂皮瓣及传统股前外侧皮瓣的临床应用日趋减少，由于ALTPF 可获得最佳的受区修复效果，最大限度减少皮瓣供区的损害，是修复创面的理想皮瓣，因此有可能成为整形外科、骨科及肿瘤外科等的首选皮瓣。然而，ALTPF 的应用及研究仍存在很多问题。事实上，皮肤组织缺损创面常存在感染、骨髓炎、骨缺损等问题，术前创面情况直接关系到皮瓣的成活率，只有在创面清洁，炎症得到控制时实施皮瓣移植，才能获得成功和得到良好的临床效果[44,45]。此外，术者的技术水平要求高，术后护理要求严格，以致很多基层医院无法施行该术式。

综上，本文通过研究ALTPF应用的相关文献，发现以降支主干为血管蒂的ALTPF 更符合临床实际，并已经被广泛应用，且临床效果良好，术前精准定位可提高手术效率和安全性。创面感染控制、创面基床条件良好、手术技术娴熟、护理到位等应贯穿整个病程，任何一个环节不合格都会影响治疗效果。ALTPF 作为治疗手段，也只是治病过程中的一小步，在未来，如何快速有效的综合治疗才是探索治疗创面的关键。