顾锡镇教授辨证治疗失眠经验研究

张若怡顾锡镇

1.南通市中医院 江苏，南通 226001 2.江苏省中医院

随着社会的发展，生活节奏的加快，失眠已经逐渐成为神经内科门诊的常见疾病。焦虑、抑郁等情绪状态的持续与失眠互成因果，互相加重病情[1]。目前现代医学对于失眠的治疗以苯二氮卓类及新型非苯二氮卓类药物为主，对于有情绪障碍的患者常辅以抗焦虑、抗抑郁药物，此类药物不良反应较为明显，且在实际临床应用中药物依赖及停药反跳的情况较为普遍。中医药治疗失眠具有独特的疗效，且具有不良反应小、无明显药物依赖及停药反跳等特点。顾锡镇教授是江苏省中医院脑病中心主任中医师、南京中医药大学硕士生导师，从事中医脑病临床工作30余年，师从国医大师周仲瑛教授。顾师对于失眠的诊治有着丰富的临床经验，疗效甚佳。笔者有幸跟师随诊，聆听教诲，受益匪浅，今将顾师治疗失眠的经验作一总结。

1 病因病机

失眠的主要临床表现为寐而不酣、时寐时醒，或醒后难以再寐，严重者彻夜难眠、辗转反侧，属祖国医学“不寐”范畴，其基本病机为阳盛阴衰、阴阳失交。不寐病因多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等，顾师认为现代社会患者多因情志不遂为诱因，以肝郁为首变，因个体差异次生肝火、痰热、瘀热等变证；而虚证多因患者忧思伤脾而致心脾两虚。顾师认为本病病位在脑窍，与肝、脾、心关系密切。肝主疏泄，调畅气机，若情志不遂，恼怒伤肝，则肝失疏泄，气机郁滞，清阳不升，浊阴难降，阴阳失交，发为不寐。肝郁日久，郁木生火，则上扰心神；肝郁乘脾，克伤中焦，脾虚生痰，痰困化热，则内扰心神；肝郁气滞，气滞则血行不畅，日久血窒成瘀，与热搏结，瘀热内结，则心神难安。总之，不寐辨证分虚实两端，实证以肝气郁结证、肝郁化火证、痰热内扰证及瘀热证为主；虚证以心脾两虚证为主。

2 辨治经验

顾师认为失眠的治疗应该以西医辨病结合中医辨证为主，强调辨证准确对于治疗的重要性。临证之时，需辨明虚实。可以在辨证的基础上，开发中药使用的新方式，如药枕、泡脚（熏药）等，对于不寐病的治疗常能起到良好的辅助效果。

2.1 肝气郁结证 表现为入睡困难或早醒，素有情志不舒，或有胁肋部疼痛，大便溏结不调，食后腹痛，痛即泄泻，泻后痛减，舌淡红苔白，脉弦。治疗以疏肝解郁、重镇安神为主，方用柴胡疏肝散加龙骨牡蛎散加减。柴胡疏肝散中多加入合欢花、合欢皮以疏肝解郁、养血安神。临床有合欢皮导致肝损害的报道，因此用量应控制在15g左右，而且不宜长期、大量服用，在临床应用中应注意定期检查肝功能以备不虞。此外，治疗此类失眠应注意重镇药物的使用，并结合现代药理学研究结果进行组合配对，如龙骨加牡蛎可镇静安神，天麻加青礞石可抑制中枢神经系统兴奋性等，一般至少使用三种重镇安神药物如煅/生龙骨、煅/生牡蛎、青礞石等。龙骨与牡蛎为一药对，徐灵胎谓龙骨得纯阳之气而生，张锡纯谓牡蛎乃海中水气而成。郑钦安谓龙骨是一阳药，牡蛎是一阴药，二者共同起交合阴阳之功。此二药用量宜偏大，一般30g起用，最多可用至120g左右。此外，顾师认为生龙牡和煅龙牡的区别在于煅龙牡有收敛固涩作用，对于一些白带较多的女性较为合适。而对于纳差饮食不佳的患者，可加用生麦芽30g，一则可以消食化积，二则可以疏肝理气。

验案：李某，女，35岁，2017年7月17日初诊。主诉：入睡困难半年。患者今年年初因家事情绪不佳，近半年来入睡困难，多梦，白天疲劳感明显，感头部昏沉，乏力。近日鼻炎发作，鼻塞流涕，纳食不佳，二便尚可，舌淡红，苔薄白，脉细。7月4日月经来潮，月经不畅，量少，色暗。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（肝气郁结证）。处方拟柴胡疏肝散合龙骨牡蛎散加减，具体方药：醋柴胡6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，荆芥 10g，防风 10g，丹参 30g，茯神 30g，青礞石 30g，酸枣仁 30g，乌药 10g，香附 10g，当归 10g，川芎 10g，天麻10g。共14剂，常法煎服。

2017年8月1日二诊。上方服后，入睡困难已基本消失，梦多仍存，予前方守法加减续进两月，诸证皆消。

按：本例患者有明显的情志因素作为诱因，情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，阴阳难调，出现失眠，证属肝气郁结证。患者月经不畅，量少，故处方中以醋柴胡、香附疏肝解郁，同时兼有调理月经的功效；患者入睡困难，故予生龙骨、生牡蛎、青礞石、天麻潜镇心神、平肝抑阳；患者月经不调，另予乌药温经暖宫，当归、川芎、丹参行气活血、养血和血。近期患者鼻炎发作，结合舌苔脉象，稍有寒象，予荆芥、防风散寒通窍。此例患者收效较快，与其病程不久、证型单纯、无明显变证不无关系。

2.2 肝郁化火证 表现为入睡困难或早醒，胸胁或少腹胀闷窜疼，急躁易怒，头晕胀疼，面红目赤，口苦，咽干，妇女乳房胀痛，月经不调，痛经，甚则出现闭经。治疗以清肝泻火、重镇安神为主，方用丹栀逍遥散加减。本方中焦山栀的用量应该注意控制，患者如有大便稀溏，用量宜控制在3～6g。此外对于生栀子与焦栀子的区别，顾师认为生栀子长于入气分，可清三焦气分之热；而焦栀子则入血分，善清血分之热。肝为血脏，肝火多因肝血、肝阴不足为本，肝气郁结为标，所以临床中多用入血分之焦山栀清肝中血分之火。

验案：姜某，女，40岁，2018年6月20日初诊。主诉：失眠5年。5年前患者因生活不顺开始出现入睡困难，间断服用“安定”，停药后失眠反复，严重时辗转反侧，彻夜难眠，自诉痛经、咽干、口苦。家人诉其近几年来脾气渐暴躁，纳食可，大便干结，两日一行，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦细数。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（肝郁化火证）。处方拟丹栀逍遥散加减，具体方药：丹皮10g，生栀子10g，醋柴胡6g，香附10g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，黄芩 6g，黄连 3g，郁金10g，远志 6g，青礞石 30g，珍珠母 30g，炙甘草 3g。共14剂，常法煎服。

2018年7月4日二诊。诉睡眠困难已减轻，守原方，续进一月。

2018年8月3日三诊。诉入睡时间大概在半小时左右，家人诉其近半月来未发脾气，舌淡红，苔薄白，脉弦。予上方减黄连、黄芩，续进一月，收效停药。

按：本案患者属肝气郁结，日久化火，上扰心神，而出现入睡困难、脾气暴躁，选方丹栀逍遥散加减，方中丹皮、栀子、黄连、黄芩清热泻火，醋柴胡、香附疏肝解郁，煅龙骨、煅牡蛎收敛重镇，青礞石、珍珠母重镇安神，郁金、远志清心安神，炙甘草调和诸药。三诊中基本方药未作大的改动，三诊时患者火象已退，舌苔脉象都已改善，因此去黄连、黄芩，避免过凉伤正、伤胃。前后治疗两个多月，患者的症状基本得到控制，且后续回访中停药后没有出现症情反复，这也体现出中医药在失眠治疗方面具有显著优于西药的特点，即停药反跳不明显。

2.3 痰热内扰证 表现为入睡困难，胸脘痞闷，呕恶吐痰，惊悸不安，口苦心烦，头痛，性情急躁，言语杂乱，反复梦魇，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。治疗以清热化痰、重镇安神为主，方用菖蒲郁金汤及黄连温胆汤为主加减。顾师认为天竺黄清热化痰之效尤佳，因此在治疗痰热内扰证中多用此药。加减用药中，以夏枯草和姜半夏为一药对，《冷庐医话》引《医学秘旨》曰：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏夏枯草二味浓煎。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”[2]姜半夏主要有两个作用：一则清热化痰，二则安神助眠。需要说明的是，半夏治疗失眠的时候需加大剂量用至30g左右，小剂量半夏则长于化痰而没有安神作用。痰热证的产生除因脾胃气虚引起痰湿内蕴外，结合失眠患者多有情绪原因，故仍需从肝论治。肝火内扰引动内蕴之痰湿，终成痰火，此类患者多有梦魇之状，因此在治疗上需清脾痰与清肝火并重，夏枯草功专清肝火，故而常用。

验案：陈某，男，64岁，2017年1月6日初诊。主诉：失眠多梦1周。患者1周前出现失眠，反复噩梦易醒，近日受凉有咳嗽咳痰，纳食可，小便频数，夜间明显，每晚4～5次，大便可，舌暗，苔薄腻。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（痰热内扰证）。处方拟菖蒲郁金汤加减，具体方药：丹皮10g，丹参30g，茯神30g，炒酸枣仁30g，乌药 10g，山药30g，益智仁10g，九节菖蒲 6g，郁金 10g，远志 6g，青礞石 30g，浙贝母 16g，黄芩6g，生甘草3g。共14剂，常法煎服。

2017年1月20日二诊。上药服后，患者咳嗽咳痰症状明显好转，噩梦减少，小便仍频数，舌暗，苔薄。辅助检查：胸部X线摄片：1.主动脉粥样硬化；2.左下肺钙化点。腹部B超：肝囊肿。处方：原方去浙贝母、黄芩，加猫爪草 20g、荔枝核15g、炙鳖甲 20g、黄柏6g。共14剂，常法煎服。

2017年2月3日三诊。进药1个月余，患者多梦易醒症状改善，但仍小便频数，影响睡眠，每夜7～8次，舌暗，苔薄腻，边有齿印。处方：原方改九节菖蒲为10g，远志亦为10g，青礞石改为45g，猫爪草改为30g，加磁石30g。上方略增损，患者服药4月余，睡眠情况明显好转，无噩梦，小便每夜1～2次。

按：此案患者心虚胆怯、痰热内扰，而证见不寐，多噩梦，易于惊醒，故予丹皮、丹参清心除烦，茯神、远志、九节菖蒲、青礞石化痰宁心、镇惊安神，兼以酸枣仁宁心安神。加之患者老年男性，《经》云“年四十而阴气自半”，肾阳虚，气化失职，肾气不固，膀胱失约，而夜尿频多，予乌药、益智仁、山药（缩泉丸）温肾补气固精。患者近日有外感症状，加以黄芩、浙贝母清热化痰止咳。二诊患者噩梦减少，睡眠改善，外感自除，但夜尿仍频，影响睡眠。辅助检查结果示：左下肺钙化灶；肝囊肿。故去浙贝母、黄芩，加黄柏、猫爪草、荔枝核、炙鳖甲清热化痰、软坚散结，黄柏治疗部位偏下焦，清肾中虚火。三诊时，患者噩梦繁多症状已明显好转，但是因老年男性，肾阳虚日久，夜尿频未见好转，睡眠仍受影响，观舌苔较前厚腻，舌胖有齿印，水湿内盛，加大九节菖蒲、远志、青礞石的剂量以加强化痰安神定志之效。患者继续在门诊服药，四月后诸证皆消。

2.4 瘀热证 表现为入睡困难，时有发热，口渴喜饮，眼眶凹陷，小便短黄，大便干结，舌红绛苔黄或舌中可见裂纹，脉涩。治疗以凉血化瘀、重镇安神为主，方以犀角地黄汤加减运用。方中常用水牛角、生地、山栀子、赤芍、丹皮等，顾师认为长期失眠的患者，病程长，“久病必瘀”，故而多可以从“瘀热”论治，瘀血不去，则寐终难安[3]，因此常配以活血化瘀之品，如桃仁、红花、没药等，使气血调和、心神得养，则寐可安。

验案：张某，男，60岁，2018年5月20日初诊。主诉：失眠半年。患者近半年来入睡困难，多梦早醒，手足心热，出汗后发冷。20多年前有左侧颊部外伤史，行头颅MR未见异常，纳食可，小便调，大便三四日一行，质硬，舌暗红，苔薄白，脉涩。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（瘀热证）。处方拟犀角地黄汤加减，具体方药：水牛角片 15g，赤芍 30g，白芍30g，黄柏6g，百合 10g，茯神 30g，酸枣仁 20g，青礞石 30g，生甘草 3g，丹皮 10g，丹参 30g，川牛膝 10g，怀牛膝 10g，桃仁10g，红花10g，珍珠母30g。共14剂，常法煎服。

2018年6月3日二诊。患者诉服药7剂时入睡困难有显著缓解，服药14剂后已能迅速入睡，但多梦早醒仍存，大便两日一行，较前质软，舌脉同前。处方：原方加生地黄30g，百合增至30g。共14剂，常法煎服。上方略增损，服药两月余，多梦早醒消失，诸证皆消。

按：本例患者证属瘀热内扰心神，上犯脑窍，出现失眠、梦多、汗多等症状。患者多年前有头部外伤史，虽行头颅MRI显示未伤及脑实质，但在中医认为外伤致瘀，此为患者之病根，伏于体内多年，患者年岁渐长，肾中阴气渐亏，虚火内生，与瘀搏结，形成瘀热，既是病理因素，又是病机证素，因此拟方犀角地黄汤加减以凉血化瘀、重镇安神。方中水牛角片代犀角，芍药、丹皮、丹参、桃仁、红花凉血散瘀，百合、茯神、酸枣仁养心安神，青礞石、珍珠母重镇安神，黄柏、川怀牛膝引药下行归于肾中，生甘草调和诸药。二诊时患者入睡困难情况已大为好转，仍有早醒梦多，此为虚证表现，仍需进一步补养心神，故加生地黄30g，百合加量，形成药对，补养气血、安神养心，同时加强润肠通便，进一步改善患者的便秘。在门诊守方续进两月后已无失眠症状。“瘀热”病机由国医大师周仲瑛教授首次提出[4-5]，是指血瘀和血热两类复杂证候相互搏结，胶结和合，互为因果所致的病机证素，现已广泛运用于内科疑难病症的治疗中。顾师创造性地将“瘀热”病机证素引入失眠，尤其是难治性失眠的治疗中，以凉血化瘀为治疗根本，辅以重镇安神法，收效甚佳。

2.5 心脾两虚证 表现为早醒为多，心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽等，舌质淡嫩，脉细弱。治疗以养心安神为主，方用百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。百合地黄汤中，百合与地黄为一药对，可养气血、安心神。地黄分熟地、生地，如患者舌质较淡，予熟地养血填精，加强补益作用；如患者有便秘，予生地润肠通便，且用量宜稍大，一般从15g开始用，最多可用至60g左右。无特殊情况下百合、地黄均从10g起用，视患者服药后情况稍作加减，一般加至20g左右。甘麦大枣汤对于治疗失眠单用效果一般，须配伍应用他药以增强疗效。此方中小麦有淮小麦和浮小麦之分，淮小麦即陈小麦，较为饱满，偏于养心安神，适用于无出汗情况的患者；浮小麦即瘪小麦，偏于固表止汗，对于失眠盗汗的患者浮小麦较为合适，临床中应根据患者的症状加以细分运用。

验案：王某，女，35岁，2016年9月14日初诊。主诉：失眠8年。患者8年前因工作不顺出现情绪低落，入睡困难，在南京市脑科医院诊断为“抑郁症”，2010年开始规律服用“扎来普隆片、佐匹克隆、度洛西汀”等药物治疗，效果不佳，现每晚大约能睡3h，易醒，寐不酣，纳食不香，大便干结，数日一行，尿频涩痛，舌淡，苔薄白，脉细。辅助检查：尿常规：红细胞计数25个/μL，白细胞计数 125个/μL。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐病（心脾两虚证）。处方拟百合地黄汤加减，具体方药：生地黄 10g，百合10g，淮小麦30g，丹参 30g，天麻 10g，青礞石 30g，醋柴胡 6g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，黄连 3g，黄柏 6g，丹皮 10g，焦山栀 6g，生甘草 3g，茯神 30g，酸枣仁 30g，大蓟 15g，小蓟 15g。共14剂，常法煎服。

2016年9月28日二诊。诉失眠症状较前有好转，夜间可睡5h左右，复查尿常规正常，小便调，大便两日一行，质偏干，舌脉同前。此次月经9月26日来潮。处方：原方去黄连、黄柏、大蓟、小蓟，加桃仁10g、红花10g。共14剂，常法煎服。

2016年10月12日三诊。诉失眠已基本缓解，每晚可睡6～7h，抑郁状态明显好转，纳食香，二便调，舌淡红，苔薄白，脉和。处方：原方去桃仁、红花，加当归10g，续进30剂，巩固疗效，调养体质。

按：此案为女性患者，起因为情志不调，肝郁气滞，病情迁延数年，逐渐耗伤心脾，结合舌脉可见气血两虚之证，故予生地黄（兼顾润肠通便）、百合、淮小麦、生甘草、茯神补养心脾、养血安神，醋柴胡疏肝解郁，丹参清心活血，患者主要表现为睡眠深度及时间不足，早醒，予天麻、青礞石、煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，加深睡眠深度，延长睡眠时间，患者近日有尿路感染症状，予大、小蓟配合黄连、黄柏清热凉血止淋，而酸枣仁除了有养心安神助眠的作用，还可以润肠通便。前后三诊中的加减用药中体现了顾师顾护女性月经周期的特点。在多年的临床实践中，顾师根据夏桂成教授提出的“调周疗法”[6]进行分期治疗，根据月经周期的阴阳消长、转化的特点，因势施治，总结了育龄期女性失眠的特点，归纳为经前疏肝、经期和血活血、经后养血的治疗法则，临床每每加减收效。此案患者初诊在经前，予醋柴胡疏肝；二诊在经期，予桃仁、红花活血；三诊在经后，予当归养血。

3 结语

顾师认为失眠辨证实多虚少，强调本病以重镇安神和养心安神为大法，辅以疏肝、清火、化痰、祛瘀等，临床效果显著，值得借鉴。顾师还创造性地将“瘀热”病机及育龄期妇女“调周疗法”运用到失眠治疗中，对于难治性失眠及育龄期女性失眠颇有佳效。顾师指出，失眠的治疗是一个漫长的过程，作为医生要有信心治疗，更要鼓励患者坚持服药，完整的疗程对于失眠的治疗至关重要。在实际临床过程中，复诊时应注意询问患者服药后效果，以推测辨证是否准确，如辨证准确，则需守方守法，等待量变引起质变；如辨证有差，则应及时改变思路及方药，切不可固守。