从“血痹”论治糖尿病周围神经病变的临证经验

孔梦梦黄平

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院

近年来随着人们生活方式的改变，糖尿病的发病率和检出率呈现逐年上升的趋势[1]。由于患者血糖控制欠佳，以及高龄、高血压、肥胖、吸烟、血脂异常等重要危险因素的影响，糖尿病患者神经病变的发病率也随之上升，约为60%～90%[2]。糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，发病较为隐匿，随着病程的发展，病变可累及中枢神经和周围神经，以周围神经功能障碍为主，出现远端对称性多神经病变。临床症状表现为肢体远端感觉运动障碍，出现不同程度的肢端麻木、刺痛、感觉异常等症状，病程晚期可出现肌力减退，甚则出现肌肉萎缩，可并发溃疡及感染，形成糖尿病足，严重影响患者的生活质量。

目前糖尿病周围神经病变的发病机制尚未完全明确，现代医学研究认为可能与代谢紊乱、血管损伤、线粒体损伤、炎症反应、神经营养因子缺乏、氧化应激和免疫反应有关[3]。西医治疗多在控制血糖基础上，采用抗氧化应激、保护血管内皮功能、改善微循环及代谢紊乱等治疗。但西药治疗不良反应明显，长期服用可能导致不同程度的肝损害、口苦、嗜睡等[4]，影响了患者的治疗依从性。中医有其独特的辨证论治理论体系，在治疗糖尿病周围神经病变中具有一定优势。黄平教授研究《伤寒论》《金匮要略》多年，善于运用经方治疗糖尿病及其并发症，尤其在糖尿病周围神经病变的治疗中，围绕气虚血瘀为中心，从血痹辨证论治，标本兼治，强调治本，灵活应用黄芪桂枝五物汤加减，临床疗效明显。笔者有幸跟随黄教授学习，受益匪浅，现将黄教授治疗糖尿病周围神经病变的经验介绍如下。

1 病因病机

糖尿病在中医病症中属于“消渴”范畴。“消渴”一词首见于《黄帝内经》。《素问·奇病论》曰：“脾瘅，夫五味入口，藏胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”初步说明长期食用肥甘厚味是消渴的重要病因，而且根据其不同的症状及病机，分为“消瘅”“消渴”“肺消”“消中”“膈消”等。随后张仲景在《金匮要略》中专设消渴篇，并将消渴作为病名正式提出。消渴多以口干、口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等为主要症状，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”目前普遍认为消渴基本病机以阴虚为本、燥热为标。黄教授认为消渴病基本病机与五脏关系密切，既各有偏重，又互相联系，且在此基础上常常易夹湿、夹痰、夹瘀，形成虚实错杂的复杂证候，故糖尿病患者容易出现不同程度并发症，周围神经病变为其常见的一种。随着糖尿病病程进展，患者的糖尿病症状开始变得不典型，转以神经病变的症状为主，包括下肢麻木不仁、四肢不温，甚则痿软无力等。

中医认为，随着病情发展，以神经病变为主要症状的糖尿病患者可归属于“血痹”范畴。“血痹”首见于《灵枢·九针》，所谓“邪入于阴，则为血痹”，指出血痹的病因病机为外邪侵袭营卫气血，气血阻滞，痹阻不通，形成血痹。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“血痹之病，从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”指出平素过于安逸不劳作，外表肌肤虽盛，但实则筋骨弱，稍稍劳累汗出，便可感邪，阳气不畅，血行涩滞，而致血痹。患者阴阳俱虚，呈现为肢体麻木不仁、痿软不温等症状。

因此，糖尿病周围神经病变与《金匮要略》中血痹的症状表现和病机吻合，即消渴病久，致气阴两虚，阴损及阳，脾肾两虚，最终形成阴阳气血虚弱。其中久病脾气虚为始动因素，气血无以化源，一则肢体筋骨失于濡养，肢体痿弱无力；二则气为血帅，气虚不能行血，血滞成瘀于皮肤，不得畅行。肾阳虚则无以温阳四肢，故患者四肢发凉。

2 辨证论治

黄教授认为本病论治应从血痹之气虚血瘀入手，以益气通痹、养血和营、阴阳调和为基本治则，根据其兼证佐以祛湿除痰之品，标本兼治，而强调治本。黄教授善用黄芪桂枝五物汤加减治疗本病，《金匮要略》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此方中黄芪甘温补气为君，黄芪补脾益气，一则使气血生化有源，肢体筋脉得于濡养；二则健脾，脾健则痰湿无以为生。辛温之桂枝，温通卫阳散风寒，以求温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通络，桂枝得黄芪散邪不伤正，黄芪得桂枝固表而不留邪。酸苦之芍药，收敛相兼，养血敛营而通血痹，桂枝芍药相配伍，营卫调、气血利，收散相宜。辛温之生姜，散风邪、畅营卫，既能生发气血，又能止不通之痛。大枣甘润，气血双补，以资芪芍之功，与生姜为伍，和营卫、调诸药。现代药理学研究报道，黄芪桂枝五物汤可以通过改善神经传导功能，降低血液黏稠度，从而治疗糖尿病周围神经病变[5]。黄芪中的有效成分黄芪多糖通过改善内质网应激状态，增加组织对葡萄糖的摄取和利用，从而发挥调节血糖的作用[6]。

此外，临证时还应根据患者临床症状轻重随证加减。患者麻木甚者可添全蝎、地龙、僵蚕、桑枝、鸡血藤祛风活血通络；刺痛者加桃仁、赤芍、丹参、川芎活血化瘀止痛；下肢萎软无力重者加白术、茯苓，取其“治痿独取阳明之意”；皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子祛风止痒；肝肾亏虚明显者加炒杜仲、牛膝滋补肝肾；口干口燥明显者加玉竹、知母养阴生津；视物模糊者添谷精草明目；脾胃虚弱者加炒麦芽、炒山楂等健脾胃之品。

3 病案举隅

患者付某，男性，57岁，2017年5月8日初诊。患者有2型糖尿病病史10余年，门诊查空腹血糖10.1mmol·L-1，糖化血红蛋白7.2%。患者自诉双下肢麻木，四肢不温，伴双下肢痿软乏力，纳谷一般，寐安，舌淡红苔薄白，脉涩紧。西医诊断：2型糖尿病伴周围神经病变；中医诊断：消渴病（血痹证）。治以益气温经、和血通痹。方用黄芪桂枝五物汤加味：生黄芪30g，桂枝 15g，赤芍 15g，生姜 30g，川芎 15g，鸡血藤15g，葛根 10g，桑枝 10g，怀牛膝 15g，炒杜仲 15g，炒麦芽 15g，大枣6g，甘草6g。上药7剂，水煎服，日1剂，早晚分服，并且嘱患者辅以足三里、三阴交、阴陵泉、太冲、太溪等穴位的按压和按摩，15min/次，1天2次。

2017年5月15日二诊。患者诉服上药后四肢不温症状减轻，仍感麻木，乏力好转，近来时有胃纳不佳。效不更方，故原方添炒六神曲10g、僵蚕10g，共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱避风寒，慎起居，畅达情志，继续穴位按摩按压配合治疗。

2017年5月22日三诊。患者诉胃纳可，麻木症状有所好转，继续守前方7剂，以巩固治疗。

按：本案中患者年过半百，各脏腑功能皆有所衰退，加上胃纳欠佳，精微物质不能上达，气血不足腠理开，久病外邪入血脉，痹阻不通而致病，脉涩紧为邪滞血脉、凝涩不通所致，此为消渴病之血痹，病位在血脉，其发病与气虚血瘀密切相关。采用黄芪桂枝五物汤加减，益气温经、和血通痹，标本兼治，取得较好疗效。

4 结语

糖尿病周围神经病变是糖尿病病程发展中常见的并发症之一，其临床症状及诊断明确，主症以下肢麻木、发凉不温或刺痛，甚则痿软无力为主。黄教授认为糖尿病周围神经病变符合《金匮要略》中血痹的临床症状，由于消渴病久，气血阴阳虚弱，故滞而成瘀，并且易夹湿夹痰，因此在益气和血通痹的基础上，酌情加以祛湿除痰之品，标本兼治，并强调治本。临床上灵活运用黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病周围神经病变，取得了良好的疗效，发挥了中医药治疗本病的独特优势。黄教授治疗本病还有两大特色，一则重视僵蚕、地龙、全蝎等虫类药物的使用；二则强调综合治疗，在内服汤剂的基础上，常酌情配合推拿按摩手法等进一步提高临床疗效，改善患者的生活质量。