1例维持性血液透析患者心理观察

杨淑静 张霞 韩克娟

（海军第九七一医院 山东 青岛 266000）

1.病例描述

患者，女，48岁，维持性血液透析治疗6年，规律透析3次/周，3.5小时/次。自2013年透析以来，患者每次血液透析治疗开始后1小时左右出现症状，自述胸痛，憋气，且伴有呕吐现象，呕吐可为干呕或胃内容物不定，患者血压通常会稍低95～100mmhg，心率稍快，≥100次/分，伴或不伴额头出汗。透析治疗至2小时时，患者上述症状加重，呕吐症状加重，干呕较多，患者出汗增多，逐渐出现类似癫痫发作症状，表现为四肢僵硬式抽搐，牙关紧咬，意识突然丧失，口吐白沫、两眼上翻或偏斜一方四肢强直、握拳开始抽搐，发作持续1～5分钟，同时伴随大声呼喊“救命，求求你放过我，不要了，放过我吧”等内容，患者此时发作意识会很快恢复，不断重复“对不起，又给你们添麻烦，不是故意的，原谅我”等语言内容，偶有意识不清或嗜睡，对发作过程不能回忆，但大多数时候，患者发作过程回忆清楚，知道自己的行为。患者自述每次透析治疗时都有胸痛症状，患者自备暖水袋放置胸前可以缓解疼痛症状，家属帮忙按摩胸部也可以缓解疼痛症状，随着透析治疗时间的延长，疼痛症状加剧，同时伴有恶心、呕吐症状，随之不由自主的肌肉紧张抽搐，不能自我控制，演变为类似癫痫大作状态。患者自述每次透析治疗时这种感觉会随着透析治疗的时间发展而逐渐加剧。患者每次来进行透析治疗时，会恐惧透析治疗过程中的这些症状发生过程，却又每次发作，透析治疗后的心情也会随着治疗时间的延续变得紧张，却又没有办法避免，心理医生，神经内科均治疗无效。家属也表示，在家不治疗期间，患者精神放松，一切症状均正常，只有透析治疗时会有上述情况出现。

患者每次透析治疗时，2～4L/分钟吸氧，灌热水袋放在胸前和左手边，家属陪同透析治疗，且帮患者按摩胸部或者患者自行按摩，安排高年资护士进行透析治疗动静脉内瘘的穿刺和透析治疗操作，随时观察患者血压变化及其他症状的发生发展，并在血压稍下降时遵医嘱给予50%葡糖糖注射液20～40ml静脉推注，地西泮注射液5～10mg静脉推注，以预防及缓解患者症状，病人症状稍有缓解。病人症状完全发作时，家属及护士帮忙按住患者四肢，以免穿刺针脱出或刺破血管壁，保证血管通路良好，可以继续透析治疗。使用压舌板及舌钳防止患者咬舌或舌头后缀阻塞气道，同时遵医嘱直接静脉推注地西泮注射液5～10mg，根据病人情况地西泮注射液静脉滴注或重复静脉推注用药。患者每次透析治疗时发作，考虑心理医生，神经内科医生进行会诊，患者否认精神史及家庭病史及类似病史，精神科检查，意识清，精神正常，无预期性焦虑或恐惧，且接受治疗后没有明显效果改善。

2.讨论

本例患者表现不同于癫痫发作，患者偶有意识清且发作时伴大声呼喊呼救情形，神经内科检查治疗无效。患者表现不同于癔症，且心理疏导无效。患者透析治疗时病情发作，平日无任何发作迹象，证明透析治疗是患者病情发作的重要原因。与患者及家属交谈，此症状与患者初次接受透析治疗即诱导透析有关。所谓诱导透析，指慢性肾衰竭终末期病人由保守治疗逐渐向稳定的维持性透析过度的一段时期称为诱导期。此期的透析成为诱导透析[1]。此时病人还不习惯透析，对于病人来讲，透析是陌生的概念，且透析对病人的身心都有很大的影响。特别是由于体液量，电解质，酸碱平衡及尿毒症毒素等突然变动，容易出现失衡综合征，低血压，出血倾向等并发症，而心理上的恐惧反应也不可忽视[2]。

经家属及患者回忆，本例患者诱导透析阶段由于患者体内毒素大幅度降低，失衡综合征症状明显，低血压、呕吐症状严重，患者当时对透析治疗知识了解不多，不知道这些只是初期过渡阶段会出现的普通现象，加上初接触透析治疗，给患者留下的痛苦记忆，意识里就认为透析治疗是痛苦的，伴有不愉快的各种不舒适反应，随着对透析治疗的了解，患者虽然知道透析治疗偶然会有不适反应出现，却无法克服心理上的恐惧，慢慢演变为现在透析的状态。患者为了减少这种透析时痛苦的经历，曾经由3次/周规律透析更改为2次/周透析治疗，甚至逃避透析治疗，但无明显效果。因此，针对本例患者，认为患者属于诱导透析阶段不良导致。2015年，在本透析中心，有第2例类似患者存在，与本例患者症状表现相同，均在透析治疗时出现症状，平时无异常表现，且经了解与该患者诱导透析阶段的痛苦经历有关。

综上，诱导透析阶段，病人的心理护理尤为重要[3]。在诱导透析阶段，注意为患者讲解血液透析的重要性，方法及如何配合等。根据医嘱，合理选择调整各种参数，选则小面积的低通量透析器，透析时间由2小时逐渐延长，转变至规律透析治疗时间，以防止体内毒素突然大幅度降低，而导致失衡综合症的发生。同时，应该对诱导透析阶段出现不适反应的患者及时采取措施处理，并做好心理护理，消除透析不适带来的恐惧感，避免本例患者病情的发生。

近年来，血液透析患者数量逐年增多[4]。血液透析已成为慢性肾功能患者的主要替代治疗方法。目前血液透析患者存活时间长达数十年，仅在我透析中心，透析患者生存时间十年以上患者20人左右，显而易见，血液透析替代疗法可以延长患者的生命，但同时大量研究显示患者的透析质量不能保证，那么，如何提高维持性透析患者的生命质量是我们应该关注的。诱导透析是维持性透析患者替代治疗的开始，做好诱导透析护理是患者良好透析治疗体验的开端，希望更多的研究会关注诱导透析，尤其是心理疏导，让患者从开始对透析治疗有一个正确的、全面的了解，而不是对透析治疗产生恐惧，希望血液透析在延长他们生命的同时，更能提升他们的生活质量。