早期联合应用布地奈德和利多卡因雾化吸入减轻甲状腺术后全身麻醉插管导致的咽痛

程蕾，张科研，句敏

（中国医科大学附属第一医院 1. 甲状腺外科；2. 泌尿外科，沈阳 110001）

随着近年来医学模式的改变，强调“以患者为中心”的整体护理理念日趋成熟和完善，作为“第五大生命体征”的疼痛在临床上也日益受到广泛重视［1］。气管插管全身麻醉（简称全麻）手术常会造成不同程度的气道黏膜损伤，导致黏膜水肿，患者常有咽痛、咽干、异物感、声音嘶哑、痰液难以咳出等不适症状，而最常见的是术后咽痛［2］。咽痛是一个普遍存在的气管插管并发症，通常认为是由炎症反应和气管导管刺激所致［3］。目前甲状腺手术常采用经口气管内插管全身麻醉方式手术，平卧位头后仰的手术体位以及紧邻气管的操作导致甲状腺术后患者咽痛发生率高达95.4%，其中中度以上疼痛发生率高达55.4%。这些患者不得不通过减少饮水和进食来避免频繁吞咽造成的咽部疼痛，从而对术后恢复产生明显影响。本研究选取2017年12月至2018年1月间在全麻插管下行甲状腺手术的95例患者，在患者术后拔管回病房即刻开始氧气雾化吸入布地奈德和利多卡因进行辅助治疗，并配合相应的综合护理措施减轻咽痛，取得较好疗效。

1 材料与方法

1.1 患者资料

选取2017年12月至2018年1月间于我科采用全麻插管、插管时长<3 h的甲状腺手术患者95例。其中甲状腺恶性肿瘤患者73例，结节性甲状腺肿患者19例，结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症患者3例。排除既往有咽炎病史的患者和术后第1天禁食水的患者，所有入组患者术前利用视觉模拟评分法和咽痛评分法评估咽痛均为0分 （无痛）。患者术后回病房苏醒良好，均能配合雾化吸入治疗及相应护理措施。

1.2 护理方法

1.2.1 雾化吸入治疗：使用生理盐水5 mL+布地奈德1 mg+利多卡因2 mL，分别于全麻清醒回病房即刻及6 h后 （共2次） 雾化吸入，每次以药液全部吸入为止。采用医用面罩式雾化器，氧气雾化流量调节至5～6 L/min。于次日收集患者主述信息并记录分析。

1.2.2 护理注意事项：

1.2.2.1 创建理想治疗环境 保持室内通风，温湿度适宜，一般病室温度保持在18～22 ℃、湿度50%～70%。避免在病室内放置花束，防止花粉及香味刺激引起患者打喷嚏或咳嗽导致咽痛加剧。

1.2.2.2 合理使用雾化器 患者术后全麻清醒刚回病房时普遍肢体无力，采用平卧位面罩式雾化吸入有利于患者休息，但应注意面罩松紧适宜、雾化储药罐保持垂直，保证药液雾化充分。

1.2.2.3 注意观察患者情况 在首次雾化吸入过程中注意观察患者状态，若患者烦躁不配合，可摘下面罩改用鼻氧管吸氧，待患者稳定后继续雾化吸入。

1.2.3.4 做好相关饮食指导 术后第1天如需继续雾化吸入，一般选择在晨起饭前进行，可有效缓解吞咽痛，从而有利于患者进食饮水。术后初次饮食通常以温凉半流质饮食为宜，同时鼓励患者多进食蔬菜水果、多饮水、适当活动。

1.2.3.5 加强物品安全管理 术后患者普遍抵抗力较低，所用雾化器和氧气雾化装置均建议使用一次性物品，以排除交叉感染。

1.3 咽痛的评估

1.3.1 评估工具：由于视觉模拟评分法主观性太强，同一区域内相邻分值界限模糊，即使安排经过培训的护士，在评估前对患者进行详细的讲解，也容易因护士语言倾向、字眼选择、患者理解力和当时情绪变化等因素造成评估数据的偏差。故以视觉模拟评分法为主，结合改进Prince-Henry评分法后的咽痛评分法进行疼痛程度的评估。Prince-Henry评分法定向性强，界限清晰，患者易于选择，弥补了视觉模拟评分法的不足。

视觉模拟评分法：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛，能忍受，能正常生活睡眠；4～6分，中度疼痛，轻度影响睡眠；7～9分，重度疼痛，不能入睡或痛醒；10分，剧痛，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。

咽痛评分法：0分，吞咽时无疼痛；1分，仅吞咽时有疼痛，无其他不适感觉；2分，吞咽时有疼痛发生，伴咽干、异物感、缩窄感、胀闷感任意一项；3分，静息状态下患者即感觉咽部疼痛，伴有或不伴有其他不适，吞咽时疼痛加剧，但仍在可以忍受范围；4分，静息状态下患者即感觉咽部剧烈疼痛，吞咽时更加难以忍受。

1.3.2 评估过程：护士经过培训，在评估前对患者进行详细的讲解，在患者充分了解实验意义和评分方法后进行评价，以确保评价的真实和准确度。并于术后第1天 （2次雾化吸入全部结束后超过8 h、患者进食后） 进行咽部疼痛程度的评价。

1.3.3 疗效标准：显效，治疗后视觉模拟评分≤3，咽痛评分≤1；有效，治疗后视觉模拟评分≤3，咽痛评分≤2；无效，治疗后视觉模拟评分>4，咽痛评分>3。

2 结果

95例全麻下行甲状腺手术的患者应用氧气雾化吸入布地奈德和利多卡因进行辅助治疗并采取相应的护理措施后，显效75例，有效13例，无效7例。

3 讨论

3.1 雾化吸入药物的选择

布地奈德作为可用于雾化吸入的少数糖皮质激素之一，亲脂性强，与激素受体亲和性好，抗炎活性在局部发挥完全，对于气管插管后咽喉部黏膜急性炎症初期有非常好的预防和治疗效果，其结合雾化吸入方式能够有效缓解咽喉部黏膜炎症水肿和渗出［4］。利多卡因和布地奈德均适用于雾化吸入治疗，两者作用机制不同，但通过协同作用可更加有效、快速的缓解咽部不适，特别是咽痛的症状。尚无临床和文献报道上述2种药物联合应用有不良反应发生，故临床应用安全［5］。

3.2 雾化吸入时机的选择

有研究证明，雾化吸入治疗的开始时间越早，治疗效果越好［6］；在气管插管全麻患者清醒拔除气管导管后立即给予氧气雾化吸入治疗效果最佳［7］；治疗过程安全可靠［8］。

3.3 雾化吸入方式的选择

由于全麻患者在麻醉过程中使用了麻醉药物以及镇痛、镇静药物，在3类药物的共同作用下，患者在苏醒初期比较嗜睡，口含式雾化吸入方式对患者的专注力和主动配合要求比较高，不适用于全麻苏醒初期的患者。而面罩式雾化吸入器使用时不需患者配合，正常呼吸即可达到治疗效果，雾化角度和雾化效果都不受体位影响，更适用于全麻术后初期平卧位患者的治疗。因此，建议使用面罩式氧气雾化吸入器进行雾化吸入［9］。本研究采用氧气吸入雾化驱动方式，选择医用面罩式雾化器。

综上所述，术后疼痛的治疗和护理一直是医护人员致力解决的一大问题，针对全麻术后咽痛等不适症状，寻找一种效果明显的治疗和护理方法，兼具护理简单、用药量少、起效快、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点是研究目标。有研究［10-11］表明，气管插管全麻术后进行氧气雾化吸入治疗可有效改善通气、减轻水肿、稀释痰液、消除炎症、大大减少术后咽痛等不适的发生率，并且操作简单、效果明显、成本低廉、易被患者接受，从而成为越来越受重视的辅助治疗手段。本研究结果显示，术后拔管回病房即刻及6 h后这2个时间点应用布地奈德和利多卡因面罩式氧气雾化吸入，结合合理的护理措施，能够有效缓解患者咽痛 （特别是吞咽痛）症状，减轻全麻插管后气道黏膜水肿，加快损伤黏膜的修复，对于减轻患者痛苦、提高患者就医体验取得了切实的效果。