冠心病领域诊疗进展

王建南 何青

100730 北京医院心内科 国家老年医学中心

根据《中国心血管病报告2018》，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万。今后10年，心血管病患病人数仍将快速增长。心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上。中国的心血管疾病已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。

2018年，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟共同颁布了“第四次全球心肌梗死定义”[1]的专家共识，提出了许多新的理念。与前一版相比，共识保留了5型心肌梗死分型，并提出了5个新概念，如心肌梗死和心肌损伤的鉴别，强调心脏和非心脏手术围术期心肌损伤不同于心肌梗死，评估复极化异常与快速心律失常、起搏和心率相关的传导障碍时应考虑心电重构(心脏记忆)，可运用心脏磁共振成像确定心肌损伤病因，可运用冠状动脉计算机断层扫描诊断可疑的心肌梗死。共识还对14个概念进行了更新，如对1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系，对2型心肌梗死：急性冠状动脉粥样硬化血栓形成与需氧-供氧失衡无关，冠状动脉病变是否存在与预后及治疗无关等。另外，增加了应激性心肌病、冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)等6个内容，对心肌标记物的意义、心电图、心脏影像学技术应用、合并肾脏疾病、心房颤动等多个方面进行了阐述。

在心肌梗死的诊断中，MINOCA引起大家的广泛关注。在诊断为心肌梗死的患者中，MINOCA约占6%～8%，女性比男性更常见，而且与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者相比，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者也更常见。动脉粥样硬化斑块破裂和冠状动脉血栓形成可能是造成MINOCA的原因，即1型心肌梗死；冠状动脉痉挛和自发性冠状动脉夹层也可能涉及，即2型心肌梗死[1]。2019年，美国心脏协会最新发布的关于MINOCA的科学说明中详细地阐述了其更新的定义：(1)符合第四次心肌梗死定义；(2)影像学证实非阻塞性冠状动脉；(3)排除其他可解释临床表现的疾病[2]。由于缺乏关于MINOCA治疗的前瞻性研究，该科学说明建议从以下几方面实施：(1)急诊支持治疗；(2)有效的诊断；(3)心肌保护治疗；(4)针对病因治疗。

在冠心病诊疗领域，近年来在以下几个方面有新的研究结果发表。

1 关于阿司匹林一级预防研究

2018年，国际上有3项重要的随机对照试验(RCT)研究讨论这个话题，分别是发表在Lancet上的ARRIVE研究，以及发表在The New England Journal of Medicine上的ASCEND研究和ASPREE研究。ASCEND研究[3]共纳入15 480例合并糖尿病的参试者，随访7.4年，结果显示试验组(阿司匹林100 mg/d)发生严重血管事件较对照组(安慰剂)下降12%，而主要出血事件增加29%，全因死亡率二者无显著差异。ARRIVE研究[4]共纳入12 546例高危心血管事件且不合并糖尿病的人群，随访5年，观察复合终点(心肌梗死、不稳定型心绞痛、短暂性脑缺血发作、卒中、心原性死亡)在试验组(阿司匹林100 mg/d)和对照组(安慰剂)之间无显著差异，而试验组胃肠道出血事件发生率是对照组的2倍。ASPREE研究纳入19 114例70岁以上无心血管疾病、痴呆、残疾的老年人，其与ARRIVE研究结果相似，阿司匹林组与安慰剂组相比未在心血管事件方面获益，而出血事件显著增加(HR：1.39，95%CI：1.18～1.62)。对于冠心病一级预防，需评估患者的年龄、是否合并糖尿病等危险因素，现有证据表明阿司匹林在心血管事件上的获益有限[5]。

2 抗血小板治疗的疗程研究

美国和欧洲指南建议，急性冠状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)至少持续12个月，稳定性冠心病患者DAPT至少持续6个月，但最近也有研究证据支持超短DAPT方案。STOPDAPT2研究[6]是一项日本多中心RCT研究，纳入3 045例接受PCI的患者，试验组为PCI术后1个月阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗，随后仅氯吡格雷单抗治疗，对照组为12个月标准阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗，随访1年。结果显示，1个月双抗组主要复合终点(心原性死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓、出血)发生率不劣于甚至优于12个月双抗组。

GLOBAL LEARDERS研究[7]纳入全球15 968例受试者，试验组同样为1个月DAPT，随后仅替格瑞洛23个月；对照组为12个月标准DAPT+阿司匹林方案。随访2年时的主要终点事件(全因死亡、新发Q波心肌梗死)发生率在两组间无显著差异。

另外，3个月DAPT方案的SMART-CHOICE研究[8]和ACS患者6个月DAPT方案的SMART-DATE研究[9]也有相似的结果。更短的DAPT时长可以大大减少患者的出血风险及经济负担，但对于高缺血风险患者仍需要更多研究证据支持。

3 调脂治疗研究

2019年，Circulation发表了一篇系统评价[10]，共纳入10篇关于非他汀治疗的RCT研究，纳入标准为样本量大于1 000例，随访大于1年。其中仅IMPROVE-IT研究、FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究提示可降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率。IMPROVE-IT研究随访7年，显示依折麦布+辛伐他汀组较辛伐他汀组减少主要终点事件6.4%(HR：0.936，95%CI：0.89～0.99)。FOURIER研究随访2.2年，与安慰剂对比，PCSK9抑制剂Evolocumab的主要终点事件减少15%(HR：0.85，95%CI：0.79～0.92)。ODYSSEY OUTCOMES研究纳入18 924例高强度他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍未达标的ACS患者，加用PCSK9抑制剂Alirocumab，随访2.8年，与安慰剂组相比，主要终点事件减少15%(HR：0.85，95%CI：0.78～0.93)。

4 围术期抗凝治疗

2018欧洲心脏病学会心肌血运重建指南降低了在PCI中使用比伐卢定的推荐级别，分别在非ST段抬高ACS患者由Ⅰ类降至Ⅱb类，ST段抬高患者由Ⅱa类降至Ⅱb类。MATRIX研究[11]表明，比伐卢定与普通肝素相比，PCI术后30 d主要不良心血管事件无显著差异，但可显著降低大出血的发生率；1年的随访数据也显示比伐卢定并未显著减少不良心血管事件发生。2017年发表的VALIDATE-SWEDEHEART 研究同样提示，比伐卢定并未比普通肝素显示出临床优势，因此比伐卢定的地位受到质疑。

5 左主干病变PCI或冠状动脉旁路移植研究

2016年曾发表2项关于左主干病变血运重建策略的重要RCT研究。EXCEL研究[12]随访3年的数据提示，主要终点事件PCI非劣于冠状动脉旁路移植(CABG)；而随访5年的NOBLE研究[13]支持CABG可能优于PCI。两项研究结果不同，分析原因可能与EXCEL研究随访时间不足够长相关。2018年发表于Journal of the American College of Cardiology上的韩国MAIN-COMPARE队列研究提示，在伴有明确左主干病变的患者，10年随访PCI和CABG有相似的死亡率和严重综合重点，但PCI有更高的靶血管重建率；但随访5～10年数据显示，PCI治疗的药物洗脱支架组死亡风险及复合终点均显著高于CABG组。该研究局限性为观察性研究，因此期待EXCEL研究及NOBLE研究后续随访数据公布。

6 多支血管病变PCI策略

一项荟萃分析显示，在未合并心原性休克的STEMI多支血管病变患者中，完全血运重建相比仅处理罪犯病变可显著降低死亡及再发心梗风险[14](RR=0.76，95%CI：0.58～0.99)。CULPRIT-SHOCK研究[15]纳入合并心原性休克的STEMI多支血管病变患者，提示在PCI术后30 d仅处理罪犯病变组死亡及肾脏替代治疗风险显著低于完全血运重建组，而1年的死亡率无显著差异。同样纳入心原性休克人群的KAMIR-NIH注册研究[16]中显示了与CULPRIT-SHOCK研究不同的结果，其随访1年的数据提示，完全血运重建组全因死亡率及非罪犯病变再血管化率低于仅处理罪犯病变组。一项纳入21 857例诊断NSTEMI多支血管病变患者的队列研究，随访4.1年，结果显示完全血运重建组死亡率低于仅处理罪犯病变组(HR=0.90，95%CI：0.85～0.97)。目前关于多支血管病变PCI的研究随访年限较短，仍需更多高质量研究。

本文回顾了近年来冠心病领域的诊疗进展，以期为我国心血管疾病的防治提供更多的理论依据和循证支持。在诊断方面因篇幅限制未讨论冠心病机制方面的基础研究；在治疗方面，抗栓领域仍是研究热点，血流储备分数(FFR)、血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)指导下的PCI相关研究已经成为共识；而有关主动脉内球囊反搏(IABP)、轴流泵(Impella)、体外膜肺氧合(ECMO)等支持心原性休克的相关研究还在探索阶段。

利益冲突：无