关节镜监视下楔形截骨植骨在胫骨平台塌陷骨折治疗中的应用

许飞 金耀峰 冯瑛琦

（1合肥市第二医院骨科 安徽 合肥 210032）

（2嘉兴市第二人民医院骨科 浙江 嘉兴 314000）

胫骨平台骨折是下肢常见关节内骨折，骨折累及关节面，伴有关节面塌陷和移位，同时常多合有内外侧半月板、前后交叉韧带等关节内结构的损伤，处理不当会导致关节疼痛、不稳定和后期创伤性关节炎。胫骨平台骨折治疗的关键在于恢复关节面的光整，恢复下肢力线，因此通过回顾性分析2015年6月-2017年4月采用关节镜监视下楔形截骨植骨内固定手术治疗的48例胫骨平台塌陷骨折，膝关节功能恢复满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2017年4月采用关节镜监视下楔形截骨植骨内固定手术治疗的48例胫骨平台塌陷骨折，其中男38例，女10例；年龄36岁～56岁，平均年龄46岁；根据Schatzker分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型5例；IV型20例，V型5例，合并半月板损伤8例，前交叉韧带损伤6例；致伤原因：车祸伤39例，高处坠落伤8例，运动伤1例；均为闭合性损伤。待患者膝关节肿胀基本消退及水泡消失后进行手术。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，常规上止血带及下肢驱血止血，消毒铺巾后行采用标准膝关节镜前内、外侧入路，冲洗液悬高-1.2m重力引流，不应用压力泵，以免引起骨筋膜室综合征等并发症的发生，按关节镜常规操作步骤，重点镜下观察骨折面的压缩程度和骨折碎片大小，清除微小游离体，清理关节腔内积血及关节内游离骨碎屑，同时镜下观察、评估半月板和交叉韧带的损伤部位及程度，其中半月板损伤均予镜下1期处理，依据半月板损伤部位及损伤程度行镜下半月板缝合缝合、成形或切除术。交叉韧带断裂小于1/2者不予处理，完全体部断裂者待骨折愈合后Ⅱ期行二期自体韧带重建术。在关节镜辅助下复位关节面，根据塌陷陷区的大小部分采用合适的骨刀，在塌陷关节面下约1cm截骨，撬起复位塌陷关节面，在关节镜监视下观察关节面的复位情况，在下方骨缺损区植入国产人工骨(大青）并压实，对骨折部位进行复位并使用多枚克氏针临时固定；最后可根据骨折的类型，采用双侧钢板、单块钢板或多枚空心拉力螺钉固定。在手术全程中，使用关节镜联合C型臂X线机透视综合观察评估螺钉有无进入关节腔及骨折复位程度。

1.3 术后相关治疗及评价

术后根据骨折的类型及内固定的固定方式，确定是否予以石膏或卡盘支具固定，术后24h～48h予以拔除切口负压引流管或引流皮片，术后1～3天常规抗生素预防感染，甘露醇联合甲强龙脱水消肿治疗，麻醉苏醒后即开始踝泵及股四头肌的等张收缩锻炼，病房内即开始强制被动膝关节功能锻炼及主动直腿抬高功能锻炼，若术中骨折固定牢靠则建议使用CPM机一天两次关节被动活动，出院前关节膝关节被动关节活动达90～95°以上，休息时膝关节予关节固定在伸直位0°。术后患者分别于拔出引流管或皮片当天，术后1个月、3个月、6个月、12个月拍膝关节正侧位片，必要时拍摄膝关节应力正侧位片及下肢全长片，动态系统了解骨折愈合情况、复位后关节面再塌陷及下肢力线情况。术后6月根据美国纽约特种外科医院（Hospital forSpecial Surgery knee score HSS）膝关节评定系统，评价膝关节功能评分。

2.结果

果患者均获得术后5～24个月随访，骨折均一期愈合，植骨融合率为98%，无排斥反应，术后患者分别于拔出引流管或皮片当天，术后1个月、3个月、6个月、12月无胫骨平台骨折再塌陷现象，下肢力线良好。术后6个月根据HSS膝关节评分系统评定膝关节功能，优12例，良28，中5例，差3例，优良率为83.3%。

3.讨论

胫骨平台骨折属于关节内或关节周围骨折，关节面塌陷的同时常合并关节内半月板及交叉韧带等损伤[1]，解剖复位并坚强内固定有利于骨折愈合及关节软骨的修复[2]。早期功能锻炼，防止下肢力线改变引起创伤性关节炎的发生。复位塌陷关节面，力求关节面的凭证，是胫骨平台骨折手术的基本原则。

目前针对塌陷骨块的主要复位方法有：（1）撬拨复位植骨[3]；（2）楔形截骨顶撑复位；（3）骨髓道复位植骨；（4）球囊扩张＋注入骨水泥成形等。本研究采用楔形截骨顶撑复位关节面的平整，不需要额外工具器械，操作简单，早期功能锻炼，减少关节粘连及术后深静脉血栓形成及关节僵硬，预防创伤性关节炎的发生。采用同种异体骨植骨，减少取自体髂骨所带来的患者的额外创伤，减少了手术操作时间，减少并发症，采用大青同种异体骨植骨融合率高达98%，无植骨排斥反应。

手术过程中，采用关节镜联合C 型臂X线机透视观察关节面及骨折复位及固定情况，确保螺钉及植骨块未进入关节腔内。自Jelmings采用关节镜下治疗胫骨平台骨折到后来许多学者都进行了尝试，大多结果显示超过90%的病人对疗效满意[4-8]。

关节镜技术治疗胫骨平台骨折较单纯传统切开复位内固定具有如下优点：（1）膝关节下采用微小切口即可暴露损伤关节面，评估关节塌陷情况，较传统切开切开牵拉半月板暴露关节面，明显减少创伤，在充分暴露手术视野的同时，减少对患肢周围组织的损伤；（2）手术切口减小，持续低压冲洗关节腔，将创伤反应降到最低，减少术后相关感染风险。（3）与单纯C型臂X线机透视下评估复位情况，关节镜下可全面评估关节内半月板交叉韧带损伤情况，发现传统切开手术所不能发现的手术视角，并做到一期修复治疗。（4）关节镜技术明显降低骨折周围骨膜及软组织的剥离及暴露，减少周围血管神经及软组织的损伤，有利于骨折的早期愈合，加快了患者的术后快速康复[9]。

良好的胫骨平台骨折复位三要素：（1）关节面达到解剖复位；（2）有效而坚强的内固定；（3）塌陷骨折复位后植骨[10]，

本研究关节镜监视下楔形截骨植骨内固定治疗胫骨平台骨折是一种操作简单，微创，并能同时处理合并多种关节内多发损伤，确保重建关节面光整的方法，有较高的临床应用前景。