基于《医学原理》探讨新安医家汪机辨治痰证的特色*

李 慧，郭锦晨

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038)

著名新安医家汪机(1463—1540)，字省之，明代徽州祁门人。因世居祁门石山坞而自号“石山居士”，世称汪石山。汪氏出身于儒医世家，在《自赞》中自评“心存仁术，主好儒书，颠已垂白，手不停批”。 他临证经验丰富，医术高明，《祁门县志》记载其“行医数十年，活人数万计”，学术思想对后世医学的发展产生了很大影响[1]。《医学原理》是集汪氏学术心得与临床经验的成熟之作。从其内容来看，汪氏的医学思想受朱丹溪影响颇大，但不拘泥而有所发展。笔者通过对《医学原理·痰门》的整理研究，将痰证病因及其辨治特色总结于下。

1 痰证之因，当有内外之别

中医医家认为，痰既是津液代谢失常的病理性产物，又是一种致病因素[2]。汪氏认为“痰为本人之津液，盖由荣卫不清，凝结而成”。痰证是由于“痰”在人体内逐渐积蓄，加之外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素的影响；或与瘀血等体内其他病因物质相互搏结所导致的一系列证候的统称[3]。宋代陈无择认为痰病缘于三因(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情郁结生痰是内因，风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭生痰是外因，饮食劳倦生痰是不内外因)，发展了痰证的病因学，对后世颇有影响[4]。时振声探讨了中医学中痰证的病因及《金匮要略》《医学心悟》等中医医著中有关痰证的各种治法，认为痰的形成除了与外因如风、寒、热、湿、燥、火等有关外，还与酒积、食积、脾虚、肾虚等内因相关[5]。张玉春[6]总结了朱丹溪对痰证病因的认识，概括为以下5点：外邪遏气，聚津成痰；情志致伤，气郁痰作；瘀血阻滞，气涩生痰；阴虚气浮，津结生痰；脾气虚衰，湿聚成痰。汪氏根据朱丹溪的经验加以发展，认为：七情过激，脏腑气机不畅，加之饮食不节，色欲过度，导致脾胃中焦之气虚乏，运动失常，使津液不得输布，凝聚而成痰，此是其内因。若六淫伤卫，以致玄府不通，当发汗时不发汗，蓄而成痰，此是其外因。

2 气郁生痰，当先和气化痰

人身无倒上之痰，天下无逆流之水。《杂病广要》云：“其所以使之流行于上下者，亦气使之然耳。大抵气滞则痰滞，气行则痰行……人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”汪氏认为痰随气升降，无处不到。气的升降出入失常，气机郁结，是痰产生的直接原因[3]。气机不畅生痰，乃因气机不运，瘀滞发热，故而生痰。[7]《济生方》云：“气顺则津液流通，绝无痰饮之患。”朱丹溪云：“治痰以利气为先，职此之谓欤。”是以汪氏总结出因气郁而生痰者，宜先和气而痰自降。“和”有调和、缓和、平和之意[4]。汪氏治气郁之痰主要有二陈汤、导痰汤、涤痰丸、桔梗半夏汤、四七汤等。其中二陈汤以橘红利气，为君；半夏、茯苓豁痰，为臣；生甘草泻火，为使。朱丹溪云：“凡痰证皆以二陈汤为主。欲上，加柴胡、升麻；欲下，加木通、黄柏。”涤痰丸以木香、槟榔、青皮、陈皮、枳壳等利气，半夏、大黄、三棱、黑丑等逐痰积。

3 痰塞经隧，当先逐痰通络

痰饮郁于中焦，阻塞经隧，导致气逆不利，或者在胸、背、胁、项、手、足等之间走痛无常。痰随气升降，痛无定位。《素问·举痛论篇》载：“通则不痛，痛则不通。”汪氏总结治法当导逐痰饮，使气机畅达而疼痛自息，当用控涎丹加减，以白芥子逐痰，甘遂、大戟逐饮。其中白芥子能温肺化痰、利气散结、消肿止痛。对于寒痰在肺，白芥子既能温肺祛痰，又可利胸肺之气，散胸中气结；对于经络，白芥子能够温经消痰，利经络之气，散经络肌肉痰结。若痰涎壅盛，阻塞经络，当疏通经络以豁痰，用千缗汤，以牙皂疏通经络，通利关窍；以半夏豁痰涎；以甘草泻火，和药。但在攻逐痰实时，强调勿过用峻利之药，中病即止，痰去后宜进行相应调理[8]。

4 中气虚乏，宜先补中健脾

若因中气亏虚，气机不得正常运行，以致津液不能输布，导致生痰者，应当先补中气，使中气健运而痰自愈。若痰填塞于胸中，则胸膈满闷，而脾病不能消化水谷，导致胃气损伤，出现呕吐清水、不能饮食之症。脾主运化转输，主升清，喜燥；胃主受纳腐熟，主降，喜湿；脾胃两者阴阳相合，升降相因，燥湿互济，共同完成饮食物的消化吸收[6]。明代张景岳指出：脾乃痰之生化之所。他在《景岳全书·杂证谟》中指出：“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾”。朱丹溪云：“脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化。”傅山基于“气虚自然多痰，痰多必然耗气，虽分而实合”的认识，认为就气与痰来说，气虚是本，痰湿是标。汪氏总结中气虚乏致痰之治法当以补中健脾为本、疏郁豁痰为标，当用茯苓汤加减：用人参、白术、茯苓等健脾，枳实、橘红、生姜等利气。气顺则痞满自消，痰自豁。

5 多夹五气，宜辨证论治之

汪氏认为致痰的二因之中又必然夹风、寒、湿、热、味五气，为痰之兼症。若夹风者，为风寒外束，其内郁之火不得发泄，外邪传里致痰，治宜参苏饮、大小青龙汤之类加减。参苏饮治气伤、输运不健，以人参、茯苓、甘草益气健脾，橘红、枳壳、桔梗、紫苏、木香等开郁行滞，半夏、前胡豁痰，佐葛根滑津液、止渴、解肌。若夹寒者，为形寒饮冷所致。寒性收引，使血脉凝涩，津液停于脏腑经络而成痰；或使水液凝结，聚而为痰。治宜丁香半夏丸之类加减。丁香半夏丸主治中气虚寒，以人参补中气，干姜、丁香、细辛散寒，槟榔导滞气，半夏豁痰涎。若夹湿者，为停饮所致。因湿邪停聚，水湿运化不利，聚湿而成痰[9]，治宜冲和汤、茯苓汤之类加减。若夹热者，为火乘肺，肺喜润而恶燥，外感燥邪，内伤火热，易损伤肺中津液而致肺失宣降。燥热伤肺，肺阴不足，虚火灼金，炼液为痰[10]。治宜小黄丸、黄芩利膈散之类加减。小黄丸可治一切热痰，以黄芩清热，生姜散郁，助胆南星、半夏以豁痰，人参益气。黄芩利膈丸治火热刑肺，气道不清，津液凝聚成痰，以黄芪、黄连胜热，枳壳、橘红疏气，胆南星、半夏、白矾豁痰，白术补中，泽泻利痰泻火。若夹味者，为甘肥过度，脾失健运，致痰浊内生。朱丹溪提出“肥人多痰”之说，汪氏治此兼症以丹溪治食积痰丸之类加减。总之，痰证夹湿、夹寒、夹风、夹热、夹味，可辨证论治，或汗、或下、或温、或清、或导、或散、或补、或泻以治之。

6 小 结

汪机为一代名医和新安医学奠基人，善于汇集各家之说，在阐发中医基础理论方面有独到的见解，对后世影响较大。在痰证的认识上，汪机认为痰证分内、外二因，内因为七情混乱、饮食不节、色与过度等，外因为六淫伤卫以致玄府不通。不同病机应对不同治法：气郁当先和气化痰；痰塞经隧宜先逐痰通络；中气不运宜补中健脾；夹湿、寒、风、热、味之兼症者，当以汗、下、温、清、导、散、补、泻治之。汪机虽为固本培元派代表医家，但其治痰学术思想也值得临床工作者借鉴与传承。