肝移植胆道吻合前发现供肝肝吸虫病1例

张孔亮 肖遵强 王珂 房炯泽 吴胜东 陆才德 秦玲 柳建发

患者男，56岁。因“慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化，失代偿期”于2017年7月19日收治入宁波市医疗中心李惠利东部医院，拟行肝移植术治疗。患者术前肝功能Child-Pugh B级，脾大。供肝来自30岁同血型心脏死亡男性供者。肝移植手术采用快速供肝切取技术，取肝时见供肝呈红褐色，质地柔软，表面光滑，边缘锐利。剪开胆囊底部和胆总管，使用0℃器官冷藏保存液反复低压冲洗胆道并修剪胆总管（均未见寄生虫）。肝移植胆管吻合前切除供肝胆囊，再次修剪供肝胆总管时见疑似寄生虫团块自供肝胆总管溢出，置于盛有0.9%氯化钠溶液的弯盘内见团块可疑舒展；后用取石钳于胆管内取出寄生虫4条，0.9%氯化钠溶液反复加压冲洗、吸引，再冲出寄生虫2条，共计7条；之后，行胆管吻合（胆总管对胆总管），肝门静脉灌注8 min后开始分泌胆汁，色金黄，量可。术后将寄生虫虫体用75%乙醇溶液固定，送至宁波大学医学院寄生虫学教研室与宁波大学医学院附属李惠利东部医院检验科行寄生虫学检查，均考虑为肝吸虫成虫。

术后严密监测患者生命体征，行血、尿、引流液培养及粪便寄生虫镜检；予抗排异、抗感染、保肝和营养支持治疗。患者肝功能恢复正常（1周）后开始使用吡喹酮驱虫治疗，25mg/kg，3次/d，餐后口服，连续2d，总剂量150mg/kg。术后1周患者血常规、肝功能、凝血功能均恢复正常，术后2 周康复出院。术后 3、5、7d，2、3、4 周粪便寄生虫镜检均未发现肝吸虫卵。患者术后3个月每周复查肝功能，均正常，截止本文投稿，患者已健康生存6个月。

讨论 肝吸虫病又称华支睾吸虫病，主要分布在亚洲地区。肝吸虫生活史为典型的复殖吸虫生活史，包括成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及童虫阶段。终宿主为人与肉食哺乳动物，第一中间宿主为淡水螺类，第二中间宿主为淡水鱼和虾。成虫主要寄生于肝胆管内[1]。

肝吸虫病主要危害人的肝脏，主要发生于二级胆管。肝吸虫机械刺激并通过接触破坏胆管上皮，引起胆管的病理改变，如胆管炎症、内皮细胞增生和脱屑、胆管腺体扩张和增厚、胆管周围及门脉纤维化，黏蛋白分泌细胞和杯状细胞增多，形成胆汁性肝硬化，并可诱发胆管癌。肝吸虫轻度感染时一般不出现（明显）临床症状，重度感染时可出现变态反应和消化道不适，并形成胆管结石。

目前，临床肝移植供肝尚处于匮乏状态，肝吸虫病供肝能否用于移植是一个有意义的研究话题。肝吸虫病供肝报道不多，目前的报道主要以术前供体粪便镜检发现虫卵或因寄生虫数量较多于取肝、修肝阶段发现为主。本例供肝因虫体数量较少，于胆道吻合前发现，极易漏诊，这提示临床在取肝与修肝过程中，应更加认真、仔细地反复冲洗和探查胆道。

1994年，Ho等[2]报道了全球首例肝吸虫病供肝的肝移植病例。1996年，Yeung等[3]报道了中国香港2例（含首例）肝吸虫病供肝的肝移植病例，术后随访4年，预后良好。2000年，Hwang等[4]报道了韩国1例肝吸虫病供肝的肝移植病例,术后随访10个月，预后良好。2003年，郑树森院士团队首次报道了大陆2例姜片虫病供肝肝移植病例，术后随访8个月，预后良好[5]。同年，Lee等[6]报道了2例肝吸虫病供肝的肝移植病例，分别随访8、12个月，预后良好。2008年，董家鸿院士团队报道了3例肝吸虫病供肝的肝移植病例，分别随访6个月、8个月和2年，均预后良好[7]。2009年，Zhu等[8]报道了14例肝吸虫病供肝的肝移植病例，患者术后2d开始使用吡喹酮治疗，中位随访时间31个月，患者1、3年生存率分别为85.7%、78.6%；术后肝功能均迅速恢复，无移植物原发无功能或功能恢复延迟；发生胆道并发症2例，1例为肝内胆管狭窄，另1例为胆总管结石；所有患者的胆汁中均未找到肝吸虫卵。2015年，She等[9]报道了1例肝移植术后5个月出现黄疸的病例，内镜逆行胰胆管造影检查可见肝吸虫及胆管狭窄，驱虫治疗后黄疸消退。

本文作者团队认为，应用肝吸虫病供肝进行肝移植，只要处理得当，供肝功能不会受到影响，但应当注意以下几点：（1）取肝、修肝阶段彻底驱虫。在取肝、修肝时，如剪开胆囊、胆总管时涌出宽约3～5mm，长约10～25mm片状寄生虫体，要考虑肝吸虫病可能。由于肝吸虫主要寄居在二级胆管内，因此反复冲洗胆道时还需轻轻挤压肝脏，直至无虫体涌出，防止虫体残留。若虫体长约20～75mm，宽8～20mm要考虑姜片虫病，姜片虫主要寄居在小肠，以十二指肠多见，可逆行穿过十二指肠乳头至胆道内。若虫体长约20～40mm，宽5～13mm要考虑肝片形吸虫病，我国少见。（2）修肝阶段仔细探查全肝。供肝的精确评估取决于病理学检查，修肝时需送快速冷冻切片病理学检查。（3）术前、术后驱虫适时适量。活体供肝时，供体应在术前予吡喹酮治疗。终末期肝病受体术后肝功能恢复一般需2～3周，传统抗排异药有肾毒性，而吡喹酮有肝毒性，因此驱虫不宜过早，宜少量多次口服，亦不能过晚以免残余虫卵大量繁殖，应以术后2～3周为宜。驱虫期间应严密检测肝、肾功能，如出现明显的肝功能损害应尽快停药。吡喹酮口服疗程短、疗效佳，不良反应（头痛、头晕、嗜睡、乏力等）轻且持续时间短。（4）严密观察胆汁、大便情况。肝吸虫成虫在胆管内产卵，虫卵随胆汁进入小肠，随后从粪便排出。因此，粪检找到虫卵是确诊的依据。其中，沉淀集卵法检出率最高。患者术后应定期行胆汁、粪便寄生虫镜检，查血清肝吸虫特异性抗体及腹部B超等以评估疗效。（5）术后定期随访，不适随诊。慢性肝吸虫病的症状往往需几年才逐渐出现，一般以消化系统症状为主，乏力、头晕、纳差、厌油、上腹不适、腹痛、腹泻、肝肿大等。因此，对疑似肝吸虫病供肝肝移植术后患者，应采用血清学方法筛选，并用粪检虫卵法确诊，及时诊断肝吸虫病，做好二级预防。

综上所述，肝吸虫病供肝少见，可用于肝移植，在供肝切取、修剪时行机械灌洗结合术后（和术前）吡喹酮治疗非常必要。肝吸虫虫体较少时易漏诊，可致患者术后黄疸、胆道感染、胆道结石等，但经T管引流、胆道镜取石、内镜逆行胰胆管造影等治疗后多能治愈。