张大宁治疗过敏性紫癜性肾炎经验管窥※

●刘婧玮 徐 英 史 卓 指导:张大宁

过敏性紫癜性肾炎又称紫癜性肾炎(Henoch-schonlein purpuranephritis，HSPN)，为过敏性紫癜(Henoch-Schönleinpurpura，HSP)导致的肾脏损害，病理改变以全身小血管损害及肾小球系膜病变为主。古代中医依症状将其归为“水肿”“尿血”“发斑”“虚劳”等范畴。现代中医在2010年将之命名为“紫癜肾”。该病占成人继发性肾脏病第二位，占儿童继发性肾脏病首位[1]。紫癜性肾炎的临床表现除血尿、蛋白尿之外，还有不同程度的水肿、高血压及肾功能不全，其病理改变也呈多样性。由于HSPN患者病情较复杂，治疗反应和预后个体差异较大，故治疗相对棘手。

国医大师张大宁是我国著名的中医肾病专家，从事中医肾病学工作50余载，积累了大量的临床经验，对运用中医药治疗肾脏病有自己独到的见解，率先提出了“肾虚血瘀论和补肾活血法”“心-肾轴心系统学说”等新理论[2]，为中医药治疗肾脏疾病提供了新思路，取得了满意的临床疗效。同时，在治疗HSPN方面，张教授又有自己独到的见解，笔者有幸跟随张教授出诊，耳濡目染，受益良多，现将张教授治疗HSPN的经验介绍如下。

1 病因病机

张教授认为，随着疾病的进展，该病的病因病机是发展变化的，但总以肾虚血瘀为病机纲要，证属本虚标实，虚实夹杂，病位在脾肾，与肺密切相关。张教授认为，HSPN起病诱因多为感受六淫邪气、饮食不节、情志不舒等，但无论是卫外不固导致的外邪侵袭，还是饮食不节致使的湿热内蕴，或是情志不舒导致的气郁化火，都与肾虚密切相关。“肾为先天之本”，若先天不足，肾气孱弱，则不堪邪扰，邪易入里，表现为易被外邪侵袭或体质敏感，接触过敏原或进食某些食物容易比常人表现出亢进状态。本病急性期以邪实为主，多表现为实证，素体禀赋不耐，外邪内侵，邪气扰动血脉，或进食辛辣刺激之品，热伏营血，迫血妄行，外溢肌肤则发为紫癜，渗出于胃肠则见腹痛、便血，渗出于关节则见关节肿痛，损伤膀胱及肾络则发为尿血。慢性期过敏性紫癜肾炎迁延不愈，病邪入里，病程延长，正气更加亏虚。脾气的健旺可保证血液在脉道中流动，若日久损伤脾脏，脾气虚弱统血失司，气不摄血，则血液不循常道而出，发为血尿。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾藏精，精血同源，肾气虚弱，失于封藏，导致精微外泄，形成蛋白尿。外邪入里、脾虚失运酿生湿热内蕴，溢于脉外之血不能及时消散积而成瘀，湿热、瘀血等病理产物循经复扰肾关，使病情缠绵反复，形成恶性循环，使蛋白尿、血尿加重，临床表现多为小便中泡沫增多，尿检中蛋白、潜血经久不消。尤在泾注《金匮要略》谓“血不利则为水”，肾虚无力温运脾阳，脾土失养，运化无力，水液代谢不畅，液体潴留，瘀水互结，发为水肿。这个时期往往表现为虚实夹杂之证。

2 临证诊疗思路

本病临床表现多样，病性虚实夹杂，病情容易反复迁延。临证时，张教授常根据不同的证候表现，在疾病进展的不同时期，施行相应的治疗方法。

2.1急性期：清热解毒，凉血止血HSPN往往以紫癜为首要表现，急性期可见皮肤瘀斑，甚则融合成片，痛痒不甚，伤及肾络而致便血、尿血，可伴腹痛、关节疼痛、舌红、脉数等症状。张教授在治疗时以清热解毒、凉血止血为法，佐以清热利湿，方选清营汤加减。其中选用金银花、连翘、蒲公英等清热解毒；牡丹皮、赤芍、白茅根、生地、茜草等清热凉血；半枝莲、萹蓄、瞿麦等清热利湿；加用白鲜皮、地肤子，配合金银花、连翘等清热解毒药物，起到“一托一清”之作用，其中白鲜皮、地肤子托毒外出，金银花、连翘、蒲公英清热解毒，使皮肤紫斑快速消退，事半功倍。若见尿血明显者则加小蓟炭、白茅根以凉血收敛止血；水肿严重者加茯苓、泽泻以利水消肿。

2.2慢性期：补肾活血，利湿化浊HSPN慢性期病机为脾肾两虚，病理产物为湿浊、瘀血等。临床表现为虚实夹杂，如体倦懒言、腰膝酸软、舌质暗红、舌下青筋紫暗、苔白腻、脉细弱等症状；而实验室检查中，尿蛋白、潜血日久不消。此时既不可妄自攻邪，又不可过于补益，而应采用补肾活血之法，佐以利湿化浊，酌加凉血止血之品。

首先，张教授在治疗时，补肾法常用固涩法、滋补法、温补法、阴阳并补法等。药物常选用黄芪，并根据辨证选用补骨脂、胡桃肉、女贞子、旱莲草、杜仲、仙茅、仙灵脾等其它补肾药物。黄芪下可补元气，中益脾气，肾气充足则固摄有司，脾气旺则统摄升清有权。张教授常重用生黄芪90～160g以增补益之效，临床药理学表明黄芪具有保护器官、调节免疫、抗炎的作用[3]。临证时，若肾气亏虚，表现为肢体倦怠、腰膝酸软等，则加补骨脂、胡桃肉等补充肾气；若肾阴不足，呈现手足心热、虚烦不寐等阴虚火旺表现，则使用滋补法，加以女贞子、墨旱莲、吴茱萸、黄柏、龟板、阿胶珠等滋阴清热，填充被邪热耗伤之肾水。女贞子、墨旱莲取法《证治准绳》之二至丸，以凉润补肾，以防骤补滋腻碍胃，助生湿热。阿胶珠为阿胶与蒲黄共炒而成，既滋阴补血，又化瘀止血无留邪生湿之弊[4]。若日久阴损及阳，阴阳俱损，表现为恶寒怕冷、四肢不温等肾阳虚弱的症状，则使用温补法或阴阳并补，加肉桂、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五倍子、炮姜等药以温阳散寒。

此外，常用土茯苓、败酱草、茵陈、青蒿等清利湿热泄浊；加茜草、紫草等药凉血活血，正应叶天士所云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”；金樱子、覆盆子、五味子等益肾固精，收敛固摄随尿液排出之精微；砂仁、白术、太子参健脾益肺；佐以仙鹤草塞源截流；佐升麻少量以升阳明之气，配合黄芪、白术健脾升清，效法东垣补中益气汤。然升麻为风药，具有升发之力，不宜过用，否则耗散真气，所以临床中张教授升麻用量常为3～10g[5]。

有研究表明HSPN与患者凝血机制相关，患者肾小球有凝血过程[6]，张教授也认为瘀血贯穿本病始末，作为病理因素又影响机体正气导致疾病进展，是使该病缠绵难愈的重要原因之一，故在临证中非常注重活血化瘀的应用。常使用丹参、川芎、三七相配合，活血不伤正，止血不留瘀。其中，川芎调气以行血，活血以行气，《神农本草经》记载：“川芎性辛温，有活血行气、祛风止痛之功。”其常与丹参相需为用，气行瘀除，互助药力，相得益彰。临床上又与止血药灵活加减运用，力求血止瘀消；瘀血严重者，常加水蛭等虫类药物，研究证明，水蛭有抗凝、抗血小板聚集等作用，其主要成分为水蛭素，还含肝素等[7，8]。

张教授指出，疾病过程中虽有瘀血、湿浊等病理产物的存在，仍应辨明虚实缓急，辨清疾病进展过程中邪正盛衰，不可峻猛攻伐亦不可过于补益。

2.3中西结合，积极预防过敏性紫癜性肾炎的中西医结合治疗有一定的前景。西医治疗本病常予激素、免疫抑制剂、抗凝剂、ACEI和ARB类药物等[9]。张教授在本病急性期常使用中药与糖皮质激素配合；对于有严重病理改变，持续大量蛋白尿，肾功能不全者，可酌情加用免疫抑制剂；待病情平稳向愈，则以中药善后，巩固疗效。其认为中西医结合治疗可有效发挥不同疗法的各自优势，缩短病程，改善预后，减少复发几率，尤其在改善蛋白尿方面，中西医结合治疗的优势显著。张教授还推荐合理使用雷公藤制剂，认为雷公藤制剂具有激素样作用，但无激素的副作用，研究表明雷公藤可抑制系膜细胞增殖和炎症因子的产生[10]，合理使用雷公藤制剂并予保肝药物，可大大改善病情，增强疗效。

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”张教授认为，在疾病发生之前未病先防，是控制该病进展的另一个重要方面。本病患者多因外感而发，因此，首先应避免接触诱发本病的各种“不正之气”。张教授在临证时，若见患者咽部红肿不适，认为这往往就是外感的信号，为了未病先防，常嘱患者以麦冬、金银花、西青果、锦灯笼4味药代茶饮。现代药理学表明锦灯笼可抗炎、抗菌、调节免疫[11]。其次，本虚为疾病发生的根本，因此应适度锻炼，起居有常，以提高机体抵御外邪入侵的能力，正如《黄帝内经》所言：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作”，则“形与神俱”，方能“邪不可干”。最后，还应积极控制原发病，杜绝接触过敏原，尿血患者应忌食辛辣刺激海鲜发物，以免助热生火，不宜过多食用高蛋白饮食。做到以上这些，才能减少紫癜复发机会，也才有临床治愈的可能。张教授指出，有效地控制血糖、血压、血脂是后期保护肾脏应遵循的原则。

3 典型病例

冯某，男，28岁，2017年9月2日初诊。主诉：镜下血尿1年余。现病史：患者于2016年3月因出差食用海鲜后出现膝盖疼痛，双下肢浮肿，皮肤出现瘀斑，三四天后继而出现腹痛，就诊于天津市总医院，考虑过敏性紫癜性肾炎收入院治疗，住院期间予激素、免疫抑制剂等常规治疗，膝盖疼痛、上腹痛明显缓解，皮肤瘀斑消退，双下肢浮肿缓解后出院。后服用中药汤剂治疗，多次复查尿常规均示“BLO 2+～3+，PRO+～2+”，为求进一步治疗遂来我院就诊，就诊时症见：腰痛、腰酸乏力，双下肢欠温，尿色深，尿量可，无浮肿，纳可寐安，舌暗苔白腻，脉沉细。尿常规示“BLO3+，PRO+，镜检RBC 10～15个/HP”。BP：120/80mmHg。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：腰痛。辨证属肾虚血瘀，湿浊内蕴。治以补肾活血，利湿化浊。处方：生黄芪120g，仙鹤草、茜草、苎麻根、白茅根、蒲公英、五味子各60g，丹参、川芎各15g，茯苓、杜仲炭、阿胶珠各30g，肉桂15g，三七粉12g(分6次冲服)。5剂，3日1剂，1剂煎煮2次混合后，再以文火浓缩成1800mL，300mL/次，2次/d。嘱患者饮食清淡，优质低蛋白饮食为宜，禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激等物。另予：新肾康宁胶囊5粒/次，日3次；补肾止血胶囊5粒/次，日3次；雷公藤多苷片40mg/次，日1次；保肝片5片/次，日3次。

2017年9月30日二诊：双下肢冰凉感缓解，时有腰痛，无浮肿，尿色正常，尿量可，大便日一行，舌质淡红，苔黄，脉沉。查尿常规示“BLO(-)，PRO(-)”。BP：120/70mmHg。前方去茜草、白茅根、茯苓，加败酱草、金樱子各60g，升麻10g。10剂，3日1剂，水煎浓缩成1800mL，300mL/次，2次/d。其余中成药及西药继服。

2018年1月30日三诊：腰痛明显好转，查尿常规示“BLO(-)，PRO(-)”。BP：120/80mmHg。前方去杜仲炭，加煅牡蛎60g，女贞子、旱莲草各30g。20剂，3日1剂，水煎浓缩成1800mL，300mL/次，2次/d。改雷公藤多苷片为20mg/次，日1次；余中成药及西药继服。后随访半年，期间尿常规提示正常，病情稳定。

按本例患者曾有过敏性紫癜性肾炎病史。患者先天禀赋不足，体质对于外界刺激较常人敏感，又饮食不节，食用致敏之物，导致外邪入里，动血伤络，外溢肌肤，内伤脏腑，发为皮肤紫斑，伤及肾络以致该病的发生。日久反复发作，离经之血不能复循常道，进而导致气滞血瘀的病理变化。方中丹参、川芎、三七活血不留瘀；生黄芪补脾肾气；仙鹤草、白茅根、茜草、苎麻根止血；蒲公英、茯苓利湿泄浊排毒；阿胶珠养血活络；五味子滋肾涩精；患者下肢欠温，故加肉桂15g配合黄芪以温肾助阳。二诊时患者尿检转阴，故去茜草、白茅根，加金樱子以增强固涩升提之力，保留大剂量黄芪以补三焦之气，佐少量升麻以振阳明。三诊加煅牡蛎、女贞子、旱莲草更以滋补肾阴，益肾填精之功，方病相合，故能取得良效。