慢性心力衰竭心脏运动康复的中西医研究进展

王新婷 贾美君 刘永明

上海中医药大学附属曙光医院心血管内科，上海 201203

慢性心力衰竭（CHF）患病率高、病死率高、再住院率高，已成为全球最主要的公共卫生问题[1]。流行病学显示，我国心力衰竭患者约450 万，患病率为0.9%，病死率为12.3%[1-3]。运动能力及运动耐量的减退是CHF 的主要症状之一，严重影响了患者的生活质量。心脏康复是包括医学评估、运动训练、心脏危险因素的控制、教育、咨询、心理、营养在内的一项综合性、长期性的干预方案，研究证实其能有效改善CHF 患者的心功能和生活质量，已被《2018 年中国心力衰竭诊断和治疗指南》作为ⅠA 类推荐[1，4]。Cochran、ExTra MATCH、HF-ACTION 等多项荟萃分析不仅为CHF心脏运动康复提供了可靠的循证依据，而且证明了其具有安全性、可行性、有效性[5-7]。运动训练是心脏康复的核心内容。西医方面，心脏运动康复模式主要包括有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练等；中医方面，主要是中医运动功法，包括太极拳、八段锦、五禽戏等。本文对CHF 患者心脏运动康复的中西医研究进展综述如下：

1 CHF 心脏运动康复的西医研究进展

1.1 CHF 心脏运动康复的作用机制

Rengo 等[8]研究发现，心脏运动康复能够降低CHF 患者的血浆去甲肾上腺素、脑钠肽（BNP）水平，提示心脏运动康复可以减少血浆去甲肾上腺素高浓度水平对心肌细胞的毒性作用，抑制CHF 患者交感神经过度激活，降低心室内压力，延缓心室重构，从而改善患者症状，提高生活质量。王博等[9]研究发现，心脏运动康复能够降低CHF 患者肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平，提示心脏运动康复能够阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的进一步激活，增强心脏功能，延缓心室重构，从而缓解症状，提高运动耐力。

1.2 CHF 心脏运动康复的模式

1.2.1 有氧训练 有氧训练是指人体在运动过程中所需的能量主要依靠细胞有氧代谢提供，进而形成生理上的平衡状态。有氧训练具有连续有氧训练和高强度间歇训练两种模式，常见的有氧训练形式包括踏车、步行、慢跑、游泳、平板运动等。王玉华等[10]将有氧训练应用于CHF 患者，其有氧训练形式有快走、慢跑、踏车等，经12 周的研究显示，有氧训练运动康复有助于改善CHF 患者的血管内皮功能，延缓或逆转心室重构，提高生活质量，改善预后。谢勇等[11]将有氧训练应用于老年冠心病合并CHF 患者，其有氧训练形式采用平板运动，经6 个月的研究显示，有氧训练能够提高左室射血分数、缩小左室舒张期末内径，改善患者心功能、延缓或逆转心室重构。

高强度间歇训练是指进行多次短时间高强度有氧训练，在每两次高强度训练之间形成较低强度的间歇期。Ellingsen 等[12]将261 例CHF 患者随机分为高强度间歇训练组与中等强度持续训练组，进行为期12 周的平板或踏车运动，研究显示，高强度间歇训练、中等强度持续训练均提高了CHF 患者的有氧能力，高强度间歇训练在稳定型射血分数降低的CHF 患者的左心室重构方面并不优于中等强度持续训练，且CHF高强度间歇训练的可行性有待进一步研究。

1.2.2 抗阻训练 抗阻训练是肌肉克服外来阻力进行的主动运动，常见形式有哑铃、弹力带、俯卧撑等。抗阻训练提升骨骼肌和肌耐力，已被用于治疗CHF 相关肌肉功能障碍。Giuliano 等[13]纳入10 项试验包括240 例CHF 患者，经8～24 周单抗阻训练的研究显示，抗阻训练能够提高CHF 患者的肌力、有氧能力和生活质量。黄兴清[14]将抗阻训练应用于冠心病心力衰竭患者，经3 个月的研究显示，抗阻训练可显著改善冠心病心力衰竭的心脏功能、运动耐量、生活质量。

1.2.3 柔韧性训练 柔韧性训练是通过牵拉肌肉、韧带进而提高关节的伸展活动范围，提高机体协调性的运动。柔韧性训练常见形式有静力伸展、弹震伸展等，通常存在于运动训练的热身和整理阶段。于雯等[15]将柔韧性训练应用于有氧训练联合抗阻训练，经12 周的研究显示，柔韧性训练联合有氧训练、抗阻训练能显著提高CHF 的运动耐量。Peng 等[16]将柔韧性训练应用于有氧训练联合抗阻训练，经2 个月的家庭远程心脏运动康复研究显示，柔韧性训练联合有氧训练、抗阻训练能够改善CHF 患者的生活质量、运动耐量。

2 CHF 心脏运动康复的中医研究进展

2.1 CHF 中医运动功法

CHF 对应中医“胸痹”“心水”“水肿”的范畴[17]。唐代医家孙思邈在《备急千金要方·心脏门》首创“心衰”病名。中医学中记载CHF 属本虚标实之证，其病机可概括为“虚”“瘀”“水”。中医运动功法包括太极拳、八段锦、五禽戏等，荟萃分析[18]显示太极拳、八段锦能有效改善CHF 患者的心功能和生活质量，改善心血管疾病患者的生理、心理状态，调节代谢水平。中医运动功法顺应“天人合一、刚柔相济、动静结合”，重视调息、调身、调心，具有流畅气血、调和脏腑、通利经络、平衡阴阳的作用。

2.2 CHF 心脏运动康复的中医运动功法

2.2.1 太极拳“太极”一词源于《易·系辞》：“易有太极，是生两仪”，太极拳动作柔缓流畅、调和阴阳，强调循环、身心平衡、呼吸调节、冥想等，有助于改善CHF患者的运动能力及生理、心理状况。丰文俊[19]将24 式太极拳应用于CHF 患者，每周3～5 次，每次30 min，为期6 个月的研究显示，24 式太极拳训练能提高CHF患者的无氧阈值、峰值、摄氧量、氧脉比，改善患者运动耐量、生活质量，降低血浆N 末端脑钠肽（NTproBNP）水平。黄超[20]将太极抱球云手应用于冠心病合并CHF 患者，经4 周的研究显示，太极抱球云手联合日常步行、常规药物治疗能够改善冠心病合并CHF者的NYHA 心功能分级、血浆BNP 水平、6 min 步行试验距离、生活质量。

2.2.2 八段锦“八段锦”一词源于北宋·洪迈的《夷坚志》：“政和七年……行所谓八段锦者”。八段锦是中国传统气功的重要组成部分，强调刚柔并济、呼吸调节、身心放松、冥想等，调节人体经络、脏腑、气血。研究[21]显示，八段锦可以额外放松身心，从而提高睡眠质量、控制不良情绪，促进生理、心理健康发展。熊向晖等[22]将八段锦应用于冠心病CHF 患者，经12 周的研究显示，八段锦运动能明显改善患者心脏彩超左室射血分数、6 min 步行试验距离、生活质量，而两组血浆NTproBNP 水平比较无明显统计学差异。陈莎莎[23]将八段锦应用于CHF 患者，经3 个月的研究显示，八段锦运动能够有效改善CHF 患者的心功能、生活质量、血浆BNP 水平，降低中医证候积分，增加6 min 步行试验距离，然而对于左室射血分数的改善，八段锦运动康复未见明显优势。

2.2.3 五禽戏“五禽戏”一词源于《后汉书·方术列传·华佗传》:“吾有一术，名五禽之戏……”。五禽戏为华佗所创，根据虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的运动形态特点，以引导、吐纳为基础，结合藏象学说、经络学说、气血运行理论等达到调息、调身、调心的养身保健作用[24]。卞伯高等[25]将84 例中老年人随机分为对照组、五禽戏组，经6 个月的研究显示，五禽戏能增强老年人心肌收缩力，改善血管弹性、促进血液循环，改善心功能。五禽戏对CHF 的研究在国内外尚缺乏，其对心血管的明显改善作用提示五禽戏在CHF 的早期预防中有重大意义，且在CHF 领域的研究具有较大潜力。

3 小结和展望

CHF 心脏运动康复有多种模式，西医方面包括有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练，中医方面的传统功法包括太极拳、八段锦、五禽戏，研究显示均能改善CHF患者的心脏功能、生活质量、运动耐力。然而，相对西医以心肺运动试验等数据精准、客观地制订心脏运动康复个体化运动方案，中医运动功法缺乏相应的运动定量评价标准。因此，如何安全有效地实施CHF 心脏运动康复是目前需要关注的关键科学问题。CHF 患者处于不同的年龄、心功能分级，服用不同的药物，具有不同的运动能力，有着不同的生活方式。因而，应针对CHF 患者对运动的不同反应制订不同的运动处方，包括选择合理的运动评价标准体系，确定适合的运动形式、适宜的运动强度、运动持续时间以及运动频次，确保最大疗效和安全性。中医运动功法如太极拳、八段锦是我国古代导引术中动静结合的典范，动作柔和缓慢、圆活连贯、松紧有度、对称和谐、气贯始终，体现出虚实相生、刚柔并济、形随意动、神形俱备的特点，是寓抗阻训练、柔韧性训练以及有氧训练为一体的中低强度运动，其动作简单、易于编排，不受场地限制，有着广泛的群众基础，深受中老年人青睐，在城镇、农村均可开展，易于推广，作为CHF 患者心脏运动康复模式，依从性好。中医传统功法心脏运动康复作为CHF 有效的二级预防措施，康复理论急需进一步深入研究和完善，进而确保最大的疗效和安全性。