四妙勇安汤的组方考证及临床研究进展

何录文，张爱华，薛俊茹，王喜军

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

四妙勇安汤收录于清代鲍相璈《验方新编》[1]，该书成书于道光丙午年(1846年)。原文记载“卷二，手部，手部，脱骨疸，此症生手、足各指(或只生手足第四指者是)，或生指头，或生指节、指缝。初生或白色痛极，或如粟米起一黄泡。其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍。古方有截去指头一法，断不可用。宜用顶大甘草，研极细末，用香麻油调敷。要敷极厚，一日一换。不可间断。忌食发物。不出十日必愈，真神方也。再用金银花，元参各三两，当归二两，甘草一两，水煎服，一连十剂，永无后患。药味不可少，减则不效，并忌抓擦为要。”方中金银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为君药；玄参泻火解毒，当归活血散瘀，甘草清解百毒，配金银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻，共为辅佐。诸药配伍，共奏清热解毒，活血通脉之功。四药合用，量大力专，对脱疽溃烂，热毒盛而阴血耗伤者最为适宜。现代临床研究认为四妙勇安汤主要用于治疗周围血管疾病、心血管疾病、脑血管疾病等。

1 四妙勇安汤组方药物考证

四妙勇安汤是治疗热毒性脱疽的著名古方，其组方含有金银花、玄参、当归、甘草，这四种中药古有用之，产地、炮制方法随着时间的流逝都有一定迁移和变化，因此对组方药物的考证，可以为该方的质量控制提供古文献研究的基础。

1.1 金银花

金银花为忍冬科植物忍冬LonicerajaponicaThunb.的干燥花蕾或带初开的花，有清热解毒，疏散风热之功效。“金银花”一词首次出现于南宋王介《履巉岩本草》，载“鹭鸶藤，性温无毒，治筋骨疼痛，捣为细末，每服二钱，热酒调服……一名金银花……”。在宋之前，用药部位大多是茎叶花一起入药，并没有区分，只有“忍冬”一词。东汉时期《名医别录》载：“忍冬，十二月采，阴干。”详细记载了忍冬植物的采收时间和干燥的方式。随着用药时间的延长，医家对忍冬的记载和描述更加详实，如南北朝《本草经集注》载“今处处皆有，似藤生，凌冬不凋，故名忍冬”；唐《新修本草》载“此草藤生，绕覆草木上。苗茎赤紫色，宿者有薄白皮膜之。其嫩茎有毛，叶似胡豆，亦上下有毛。花白蕊紫。”

宋以后不仅对植株进行了描述，还明确了忍冬植物的开花期及花的颜色及形态。《苏沈良方》载：“忍冬嫩苗一握，叶尖圆茎生，茎叶皆有毛……四月开花……初开色白，数日则变黄。每黄白相间，故一名金银花。”之后的《证类本草》《本草品汇精要》《救荒本草》《本草纲目》等本草典籍对金银花都有相类似的描述。民国时期曹炳章《增订伪药条辨》谓：“产河南怀庆者为怀密，最佳……禹州产者为禹密……亦佳。……济南出者为济银，……亳州出者，……更次。湖北广州出者，……不堪入药。”《药物出产辨》载：“产河南禹州府密县，名曰密银花；产山东济南府，名曰济银花。”今金银花主产于河南、山东等地。

1.2 玄参

玄参为玄参科植物玄参ScrophularianingpoensisHemsl.的干燥根，有清热凉血，滋阴降火，解毒散结志功效。玄参首载于秦汉时期的《神农本草经》，载：“味苦，微寒。主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人目明。”这已出现古人对玄参的功效以及临床疗效的研究；对其原植物的描述为“一名重台。……或生冤朐山阳。二月生叶如梅毛，四四相植似芍药，黑茎方高四、五尺，花赤，生枝间，四月采根，曝干。”从生长地域、植物生长期、采收时间以及干燥方式上都有很完整的记载，表明当时玄参的使用还较为广泛。之后医学典籍《名医别录》《吴普本草》《本草经集注》及唐《新修本草》都有相类似的描述记载。一直到明李时珍的《本草纲目》除常规的植物形态、开花期、采收期的描述记载外，对其炮制方式及禁忌都做了说明，载：“凡采得后，须用蒲草重重相隔，入甑蒸两伏时，晒干用。勿犯铜器，饵之噎人喉，丧人目。”在《名医别录》、《吴普本草》《本草经集注》《新修本草》《本草图经》等均记载了玄参的生长地，载“生河间川谷及宛朐”，河间，今河北省沧州市；宛朐，今菏泽市牡丹区境内。《本草品汇精要》记载“道地江浙、衡州、邢州。”《药物出产辨》记载“产浙江杭州府。”由此可见玄参主产地由河北、山东一带向江浙一带迁移，现如今玄参为著名的“浙八味”之一。

1.3 当归

当归为伞形科植物当归Angelicasinensis(Oliv.)Diels的干燥根，有补血活血，调经止痛，润肠通便之功效。当归最早出现于东汉时期《神农本草经》，被列为中品，载：“味甘，温。主咳逆上气，温疟、寒热，洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡、金创。煮饮之。一名干归。生川谷。”这是古人在性味、主治方面对当归的初步认识。《名医别录》载：“味辛，大温，无毒。主温中，止痛，除客血内塞，中风，汗不出，湿痹，中恶，客虚冷，补五脏，生肌肉。”在功能主治上描写的更加详实；对植物的记载“生陇西。二月、八月采根，阴干。”明确了当归的采收期和干燥方式，对于控制当归的质量奠定了基础。《本草经集注》除有相类似的记载外，首次比较了不同地域的当归，并评定出了当归的优劣，载“今陇西叨阳、黑水当归，多肉少枝气香，名马尾当归，稍难得。西川北部当归，多根枝而细。历阳所出，色白而气味薄，不相似，呼为草当归，阙少时乃用之。”唐《新修本草》记载与《本草经集注》基本一致，但指出了当归出现了伪品，载“当归苗，有二种于内：一种似大叶芎，一种似细叶芎，惟茎叶卑下于芎也。今出当州、宕州是马尾当归，蚕不复用。陶称历阳者，是蚕头当归也。”《本草蒙筌》载：“味甘、辛，气温……生秦蜀两邦。”《本草易读》载：“今蜀川、陕西、江宁、滁州皆有之，以蜀中者为胜。……时珍曰：今蜀、陕、秦州、汶州诸处人多栽莳为货。以秦归头圆尾多色紫气香肥润者，名马尾归，最胜他处。”表明在明清时代当归已经出现了栽培品，主产于四川、陕西等地。

1.4 甘草

为豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.的干燥根和根茎，有补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药之功效。甘草首载于《神农本草经》，载：“生河西积沙山上，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服，轻身、延年。”《名医别录》载：“生河西川谷，积沙山及上郡。二月、八月采根，暴干，十日成。”《本草经集注》载：“河西、上郡不复通市。今出蜀汉中，悉从汶山诸夷中来，赤皮、断理，看之坚实者，是抱罕草，最佳。”南北朝时期甘草的产区主要集中在甘肃、陕西、四川山东一带，并且对各地的甘草做了比较，从中选出了质量较好的产区。一直到北宋时期，《本草图经》中对甘草原植物外形、植株大小等有了较详尽的描述，以便为后人参考，载：“春生青苗，高一二尺，叶如槐叶……根长者三四尺，粗细不定……。”根据古文记载不同时代都以陕、甘、宁地区为基本中心，随时代变迁，甘草道地产区有东移之势，至宋代时期，陕西、山西甘草逐渐繁荣，出现府州甘草、汾州甘草。时间延至明代，山西仍是甘草的主要道地产区，并且区域扩至北京一带。到了清代，受疆域演变的影响，甘草产地已经逐渐向北、向东方向延伸至内蒙、东北一带，直至现代这一地区已经成为甘草的主产区，今甘草的道地产区在东北、华北、西北各省区及山东。

2 四妙勇安汤的临床应用研究

由于四妙勇安汤在古籍资料中并无方名，按照方药组成及用量出现在清代陈士铎所著《石室秘录》、鲍相璈的《验方新编》以及道医刘一明编著的《经验奇方》中，主治“脱骨疽”即“此症生手足各指。或生指头。或生指节指缝。初生或白色痛极。或如粟米。”现代研究学者多认为此方收录于《验方新编》，原因可能是《验方新编》中编方多奇验，药料亦价廉工省，贫富皆宜，在民间流传较为广泛。

通过现代文献资料研究表明四妙勇安汤主要用于周围血管、心血管、脑血管等疾病。

2.1 周围血管疾病

临床上认为血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞等都属于周围血管性疾病，其病变后期类似于中医范畴的“脱疽症”，而四妙勇安汤是治疗“脱疽症”的经典方剂。

2.1.1 血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎(TAO)是临床上较为常见的周围血管疾病，以青壮年男性发病率最高，病变部位以四肢血管为主，并逐渐延伸到全身的非化脓性的炎症疾病，这种疾病致残率很高，少数病例病变可累及重要脏器血管，严重危害影响人们的生活质量[2]。

孙文亮[3]，王安均[4]，许鹏光[5]，魏红[6]，杨玉龙[7]，巴哈尔古丽[8]等均用四妙勇安汤加减治疗TAO较佳。刘永建等[9]以102例TAO患者为研究对象，四妙勇安汤治疗观察组比单纯给予西药前列地尔注射液治疗的对照组的总有效率高出16%；章先春[10]对62例TAO患者分别给予常规西药治疗和西药治疗基础上加上四妙勇安汤治疗，结果表明中西结合治疗的临床指标指数明显高于西药治疗组，表明四妙勇安汤治疗TAO效果良好。

2.1.2 糖尿病足

糖尿病足(DF)是糖尿病慢性并发症之一，是由综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，也是导致糖尿病病人致残、死亡的主要原因之一。临床特征为肢体末端疼痛、麻木、足趾发黑、溃疡、感染、坏疽等[11]。

刘辉[12]以128例糖尿病足患者为研究对象，分别给予常规西药治疗和桃红四物汤配合四妙勇安汤加减方治疗，以一个月疗程为限，结果显示四妙勇安汤治疗组比常规西药治疗组总有效率高出15%，表明四妙勇安汤在治疗糖尿病足疗效显著；王聪[13]以医院收治的100例糖尿病足患者为研究对象，分为对照组和观察组，对照组接受常规治疗，观察组采用补阳还五汤配合四妙勇安汤治疗，结果显示观察组的治疗有效率90%，远远高于对照的治疗有效率68%，表明补阳还五汤合四妙勇安汤治疗糖尿病足患者的临床疗效良好。

2.1.3 下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)主要是指因动脉粥样硬化导致下肢供血动脉内膜增厚、管腔闭塞或狭窄，病变肢体血液供应不足，从而造成下肢间歇性跛行、疼痛及皮温下降，甚至出现坏死或溃疡等临床表现的一种慢性进展性疾病。ASO发病率随着患者年龄不断增长而上升，严重影响人们生活质量和身心健康[14]。

武强[15]以入院的70例下肢动脉硬化闭塞症患者为研究对象，随机平均分成研究组和对照组，分别给予前列地尔和四妙勇安汤治疗，结果显示对照组的血液流变学指标明显优于研究组，炎症因子(IL-1、IL-6、TNF-α)指标高于研究组，表明四妙勇安汤治疗下肢动脉硬化闭塞症效果显著；石晓明等[16]采用四妙勇安汤联合法舒地尔治疗下肢动脉硬化闭塞症，与对照组予丹参注射液治疗相比，疗效显著，一方面抑制了炎症反应，一方面延缓了动脉粥样硬化的进程，大大改善了患者的临床症状。

2.2 心血管疾病

2.2.1 冠心病

冠心病又称缺血性心脏病，是由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧。近年来随着生活方式和饮食结构的改变，冠心病的发病率逐年递增。西医采用常规治疗，以扩张血管、抗凝、调脂、稳定斑块为主，治疗的过程当中易出现药物的不良反应，且增加了患者的痛苦[17]。

王未寒等[18-19]采用四妙勇安汤加丹参饮治疗冠心病患者，可改善患者心率变异性(HRV)，改善心肌自主神经系统的平衡性。何学春[20]采用四妙勇安汤合枳实薤白桂枝汤治疗冠心病患者，总有效率高达94.1%，同时不良反应较少。朱寅圣[21]采用生脉饮合四妙勇安汤加减治疗冠心病患者120例，总有效率为95.83%。

2.2.2 心绞痛

朱晨等[22]以入院的120例不稳定型心绞痛患者为研究对象，随机平均分成对照组和研究组，在给予口服消心痛片、阿司匹林片及硝苯地平片常规治疗外，研究组还给与四妙勇安汤加减方治疗，结果显示研究组患者的发病频率和发病持续时间明显低于对照组，表明四妙勇安汤加减方在治疗心绞痛方面临床疗效好，可以改善患者的临床症状，值得推广。韩岩辉[23]以入院的80例稳定型心绞痛患者为研究对象，随机平均分为试验组和对照组，在给与阿司匹林肠溶片外，试验组再使用四妙勇安汤加减方治疗，结果显示试验组的缺血次数、缺血时间、缺血总负荷均优于对照组，表明四妙勇安汤对稳定性心绞痛患者进行治疗，取得了很好的临床疗效。

2.3 脑血管疾病

蒋士生等[24]治疗高血压脑出血患者43例，其中16例采用加味四妙勇安汤治疗，取得良好的临床效果。李红刚[25]采用四妙勇安汤合补阳还五汤加减治疗脑梗死(恢复期)患者，效果良好。刘焕光等[26]采用加味四妙勇安汤配合电针治疗120例脑卒中患者，收到满意结果。

此外四妙勇安汤及其加减法在治疗下肢溃疡[27-28]]、类风湿关节炎[29]、带状疱疹[30]、过敏性紫癜[31]等方面都有良好的疗效。

3 展望

经典名方是经历了千百年临床实践检验由各时代医家保留下来的有效方剂的代表，是中医药传承的有效证明。经典名方中药复方制剂的研发是继续传承发扬中医药文化瑰宝，也是为了贯彻落实国家的有关政策和推动中医药事业发展的重要举措。自2008年在文件《关于印发中药注册管理补充规定的通知》中明确提出“经典名方”的概念后，经过了10多年的相关论证，2018年，《古代经典名方目录(第一批)》(简称《目录》)《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》(简称《管理规定》)和《古代经典名方中药复方制剂及其物质基准的申报资料要求(征求意见稿)》(简称《申报资料要求》)等文件相继被公布，明确了经典名方中药复方制剂从研发到注册的方向及措施。

四妙勇安汤作为治疗热毒型脱疽症的著名古方也在《目录》之中。在《申报资料要求》中要求在经典名方的研究过程中，经典名方所用药材需与古代医籍记载一致，需要明确经典名方四妙勇安汤组方药材的基原。本文通过对四妙勇安汤的组方药味的古文献考证，明确了所用药材的基原，为后期经典名方的进一步开发研究提供文献研究基础。另外《管理规定》虽然简化了经典名方的注册审批，无需临床试验，但需根据古籍记载及现代临床应用明确经典名方的适应症，本文通过梳理古籍医书记载，总结现代临床应用，发现该方在周围血管性疾病方面有很好的疗效，与古籍记载的“脱疽症”极为相似。按照经典名方的研究思路，文者梳理了经典名方四妙勇安汤组方药材的古文献资料，总结了其现代临床应用。在接下来的研究中要对该方的用法用量、制备工艺、剂型以及给药途径进行进一步的研究，以期为经典名方中药复方制剂的现代化开发研究提供思路及依据。