浅谈五苓散在眼科的应用

袁晨 ,孙天晓 ,谢学军

五苓散出自张仲景的《伤寒论》，具有利水渗湿，温阳化气之功效，主治膀胱气化不利之蓄水证，为利水之要方。应用于临床多学科，均取得良好的疗效。眼科常用本方治疗多种眼病，如黄斑水肿、眼钝挫伤、干眼以及眼科围手术期的应用等，笔者根据自身的临床体会，总结如下。

1 常见的临床应用

五苓散由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝5 味药物组成，治疗饮停下焦，气化不利，水饮逆动之痰饮及太阳表邪不解，循经传腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达下焦肾与膀胱，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之功；桂枝解肌发汗以散饮，化膀胱之气以利水，且具有平冲降逆之功，使水饮表里分消；白术健脾气而运化水湿。诸药合用共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功。五苓散是按照参与津液代谢相关脏腑五行属性来配伍规律的，不是专利某一脏之水，5 味药均能通过健运脾土达到消除各个脏腑水湿停聚的作用[1]。五药合用，水行气化，故水气之证除之，所以此方为一张利水之要方，而非太阳膀胱之专剂。千百年来历经无数医家的临床实践，证实此方的确是临床中行之有效的经方之一。近年来，随着临床实践的不断深入，将此方灵活加减运用，辨证施治，可以治疗多种疾病，并取得良好的疗效。现代常用本方治疗肝硬化腹水[2-4]、糖尿病肾病[5-7]、心力衰竭[8-10]、腹泻[11-13]、高脂血症[14-16]等，还有指导用本方治疗抑郁症[17]、便秘[18]、顽固性湿疹[19]也取得良效。现代药理实验曾报道，服用五苓散后组织间隙潴留的水分可返回血管，使胃肠粘膜吸收水分的功能恢复[20]。

2 在眼科中的临床应用

眼通过经络与脏腑和其它组织器官保持密切的关系，共同构成有机的整体，脏腑、经络功能失调，可反映于眼部，甚至引起眼病。脾主升清、运化水谷，将精微物质上输于目，目得清阳之气则视物清明。若脾失健运，水谷不化，水湿上犯于目，则生目病。笔者在临床过程中发现，凡眼疾有水液停聚、饮流为患的表现，并且全身伴有脾虚失运者，虽然症状不一，但从病机入手，基于“异病同治”的原则，治疗均以健脾利水为要，皆可以五苓散化裁治疗，起到药到病除之效。

2.1 黄斑水肿

黄斑区位于视网膜的中央，视锥细胞分布于黄斑区，主明视觉与色觉，因此，黄斑病变常导致视功能障碍。陈达夫先生根据《素问·金匮真言论》“中央黄色入通于脾”的理论，提出黄色属脾，中央属脾土，眼底黄斑部位于视网膜的中心，故黄斑属于脾，属足太阴脾经，黄斑部病变主要从脾论治[21]。而脾为后天之本，气血生化之源。脾气健运则气血充足，目得精气营血之养，则目光敏锐。黄斑部主要病理改变之一是水肿，而其病理过程的产生，源于脾气虚弱，脾的运化功能失常所致。脾气虚弱，健运失司，水谷精微无以运化传输，清气不升，浊气不降，水湿停聚眼底黄斑部而成痰饮，故在眼底表现为黄斑水肿[22]，故治疗时应注意健脾利水化湿。五苓散在治疗黄斑水肿方面具有显著的优势，例如庞凤[23]、李玲[24]、丁哲[25]、景大瑞[26]、周国庆[27]等应用五苓散加减方及包银兰[28]应用五苓散加减方中西医结合治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，可以改善患者视力水平，改善眼底情况，减轻黄斑水肿；张林平[29]应用五苓散加味及曹雪艳[30]、金兰[31]、邓小花等[32]应用五苓散加减方中西医结合治疗糖尿病黄斑水肿具有一定的临床疗效；周剑等[33]应用五苓散合二陈汤及刘宏真[34]应用五苓散联合雷珠单抗治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿有较好疗效；刘静[35]应用五苓散合补阳还五汤加减治疗白内障术后黄斑水肿疗效确切；刘嘉立[36]针刺联合五苓散加减治疗渗出性老年性黄斑变性有利于患者视网膜水肿的消退，改善黄斑功能，提高患者视力，疗效确切。

2.2 眼钝挫伤

眼钝挫伤属于中医“撞击伤目”范畴，是由外力导致眼中脉络损伤，使得经脉破裂血液溢出，血瘀气滞，从而造成眼部各组织不同程度的损伤。钝挫伤后目中脉络损伤，血溢瞳神，积久成瘀，目中玄府闭塞，神水无法正常散布，从而神水淤积导致乌风内障。即眼钝挫伤往往造成前房积血，若前房积血没有得到及时的缓解，积血没有有效吸收，会造成前房与房角的堵塞，妨碍房水的正常循环，产生房水淤积，则眼内压力随之升高，导致继发性青光眼[37]。血水同源，故凡调血者亦应调水。所以临床上常用桃红四物汤与五苓散配合治疗眼外伤以活血化瘀、利水明目。例如罗钢[38]应用桃红四物汤合五苓散联合房水引流物植入治疗房角后退继发性青光眼，能够有效提高治疗有效性，改善术后短期与中期眼压，并提高视力改善的效果；陈基生[39]应用四物汤合五苓散加减治疗前房出血取得了较好疗效；张玉平[40]应用五苓散合桃红四物汤加减治疗外伤性近视，效果满意。

2.3 干眼

干眼主要以眼干涩不适为主症。从眼科方面来讲，眼为清窍，全赖脾土运化津液以疏布全身，若脾土运化津液不利，当效仿大禹治水之通利疏化，导水循其常道，水液运化正常，清窍得润。于部位言，临床上有一部分干眼由睑板腺功能障碍引起，其病位在眼睑，根据眼科最著名的五轮学说，眼睑属于肉轮，在脏属脾；于功能言，脾主运化水液、主升清，脾的功能失常，精气不能上注于目，则目涩，所以本病与脾有关，故用五苓散治之以健脾助运，通利疏化。同时体现了中医临证需辨证论治，不能见“干”即滋阴。代云燕[41]、张晓强[42]应用五苓散及章增贵[43]应用五苓散加减配合熏蒸治疗干燥综合征均疗效显著；王明选等[44]应用五苓散治疗干眼，症状明显好转。

2.4 眼科围手术期

五苓散具有健脾利水、化气祛湿的功效，适用于水液内停或脾虚湿盛引起的眼病，通过局部辨证与全身辨证相结合，在利水渗湿的基础上，适当予以健脾补肾、行气活血之法，可使眼病手术后疗效更好。在眼科疾病围手术期，如白内障、青光眼、视网膜脱离、眼球破裂伤手术以及视网膜激光后，在常规治疗的基础上同时予以五苓散加味治疗，对角膜水肿、视网膜水肿及脉络膜脱离等均取得满意疗效。眼科疾病在围手术期配合五苓散等中药治疗，能有效提高视功能，减少不良反应，改善预后，这种积极的尝试不仅提高了临床治疗效果，同时也扩展了中医药的应用范围[45]。刘婷婷[46]应用五苓散加减方联合复方血栓通胶囊在糖尿病视网膜病变围光凝期治疗时发现，此方法在改善视力和减少中央黄斑厚度方面要优于接受单纯激光治疗的患者，而且也未发现其它不良反应；邓恕远[47]应用五苓散合八珍汤加减治疗滤过性抗青光眼术后前房延迟形成时效果满意；向圣锦[48]在中心性浆液性脉络膜视网膜病变激光围手术期中用五苓散加减可以更快的促进视网膜渗液吸收，缩短病程，改善视功能。

3 病案举隅

案例1 张某，男，33 岁，2016 年5 月10 日初诊。主诉左眼眼前黑影遮挡，视物不清5 d。自诉5 d前熬夜后出现左眼眼前黑影遮挡，视物不清，视力下降。既往双眼视力1.0。专科检查：右眼视力1.0，左眼视力0.4，左眼眼底黄斑区盘状脱离，黄斑水肿，中心凹光反射消失；光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）检查示左眼黄斑区色素上皮脱离；眼底荧光造影（fundus fluorescein angiography,FFA）检查可见视网膜后极部荧光素墨迹样渗漏。西医诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变；中医诊断：左眼视瞻昏渺（脾虚湿泛）。予五苓散合四物汤加减以健脾益气，渗湿行滞。处方：泽泻15 g，猪苓10 g，茯苓20 g，白术15 g，桂枝10 g，南沙参20 g，山药20 g，郁金15 g，合欢花10 g，生白芍20 g，当归10 g，枳壳15 g，生甘草5 g，鸡血藤25 g，红曲6 g，15 剂，水煎服，分早晚2 次温服。5 月26 日复诊，患者诉眼前黑影变小，视物较前清晰。专科检查：左眼视力0.7；OCT 示左眼黄斑区色素上皮脱离明显减轻。于上方减枳壳，加陈皮10 g 燥湿理气健脾。于6 月24 日三诊，诉眼前黑影基本消失。专科检查：左眼视力0.9，黄斑部可见少量黄白色渗出，中心凹反光存在。故于上方加酒川芎10 g 以活血祛瘀，石决明20 g 以清肝明目。1 个月后随访，左眼视力1.0，痊愈。

案例2 陈某，男，25 岁，2017 年6 月17 日初诊。主诉左眼视力下降1 d。患者1 d 前因外力撞击致视力下降，遂到当地医院就诊，予抗炎眼药水滴用。自觉左眼视力持续下降，遂来我院就诊。既往双眼视力1.0。专科检查：左眼视力0.2，眼睑瘀血水肿，结膜轻度充血水肿，角膜轻微擦伤，前房下1/3 处可见前房积血。眼底未见明显异常。西医诊断：左眼钝挫伤（前房积血）；中医诊断：左眼撞击伤目（络伤出血）。予五苓散合桃红四物汤加减以健脾渗湿，活血祛瘀。处方：泽泻15 g，猪苓20 g，茯苓15 g，白术15 g，桂枝5 g，桃仁20 g，丹参10 g，川芎10 g，红花10 g，赤芍15 g，生地黄20 g，生甘草5 g，7 剂，水煎服，分早晚2 次温服。6 月25 日复诊，患者诉视力有所提高。专科检查：左眼视力0.5，眼睑瘀血、水肿减轻，前房积血减少。继续服用上方。于7 月13 日三诊，诉视力明显提高。专科检查：左眼视力0.9，眼睑瘀血水肿明显减轻，前房积血消失。于上方加昆布15 g 利水消肿散结，石决明15 g 清肝明目。2 个月后随访，左眼视力1.0。

案例3 王某，女，47 岁，2015 年5 月25 日初诊。主诉眼干眼涩6 个月，加重10 d。6 个月前无明显原因出现眼干、眼涩，伴有口鼻、咽喉干燥，并逐渐加重，遂到四川省人民医院确诊为干燥综合征，平素自行滴用人工泪液，未系统治疗。10 d 前自觉眼干涩加重，偶有微痒、微痛、畏光等症，视物尚可，伴有口干咽干，平素疲乏无力，食欲不振，小便量多不黄，大便稍稀溏。舌质淡红边有齿痕，苔稍腻，脉细。专科检查：双眼睑缘充血，睑板腺口有大量白色泡沫状分泌物阻塞，结膜轻度水肿；右眼泪液分泌量约4 mm/5 min；泪膜破裂时间约5 s；左眼泪液分泌量约6 mm/5 min；泪膜破裂时间约5 s。西医诊断：双眼干眼，干燥综合征；中医诊断：双眼白涩症（肺脾两虚）。予五苓散合沙参麦冬汤加减以健脾滋阴益气。药用：泽泻15 g，猪苓10 g，茯苓15 g，白术15 g，桂枝10 g，北沙参20 g，麦冬10 g，天冬10 g，生地黄10 g，生麦芽20 g，郁金15 g，粉葛20 g，7 剂，水煎服，分早晚2 次温服。6 月15 日复诊，患者诉眼干涩及口干咽干明显减轻，食欲增加，仍疲乏无力，大便稍稀。专科检查：双眼睑缘充血消失，睑板腺口分泌物明显减少，结膜水肿消失。于上方减猪苓，生麦芽，加黄芪30 g 以健脾补气，黄精20 g 健脾养阴润肺，神曲20 g 健脾和中。于7 月2 日三诊，诉诸证均明显减轻，嘱其继续服用。将近1 年未复发。

案例4 王某，男，55 岁，2018 年7 月26 日初诊。主诉右眼视物模糊10 d。10 d 前患者无明显原因出现右眼视物模糊，遂到华西医院就医，确诊为右眼孔源性视网膜脱离，并行右眼视网膜脱离修复术，术后常规抗感染治疗。为寻求中西医结合治疗，遂来就诊。专科检查：右眼视力0.06，眼底视网膜可见裂孔封闭，裂孔位于手术嵴上，视网膜水肿。西医诊断：右眼视网膜脱离术后（黄斑水肿）；中医诊断：右眼视衣脱离术后（脾虚湿盛）。予五苓散加减以健脾除湿。处方：泽泻15 g，猪苓10 g，茯苓15 g，白术12 g，桂枝5 g，车前子25 g，枸杞子10 g，决明子10 g，茺蔚子10 g，葶苈子15 g，川牛膝10 g，丹参15 g，甘草5 g，10 剂，水煎服，分早晚2 次温服。8 月10 日复诊，患者诉右眼视力提高。专科检查：右眼视力0.2，OCT 检查示视网膜下积液减少，水肿减轻。继续服用上方。于9月2 日电话回访，患者诉右眼视力0.5，视网膜水肿消失。

4 小结

五苓散是仲景名方，在《伤寒论》中主治太阳蓄水证，但同时兼顾全身水液代谢的问题，在临床各科已被广泛应用，并取得了良好的疗效。眼科临床上，五苓散在治疗黄斑水肿及干眼方面具有显著的优势，在治疗眼钝挫伤和眼科围手术期间应用五苓散，通过局部辨证与全身辨证相结合，在利水渗湿的基础上合用行气活血、健脾补肾之法，疗效显著。临床运用时需熟练掌握五苓散的方证特点和眼病用方指征，灵活选用此方，方能收到满意的疗效，以为其在今后的推广应用中提供有力的临床支持。