浅谈“一阴一阳结,谓之喉痹”

刘秀健,李艺君,杜艳静

(北京市海淀区清河卫生服务中心,北京100085)

《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结,谓之喉痹。”痹者,痛也。喉痹相当于现代医学的急慢性咽炎,是由于外邪侵袭,邪滞于咽,或脏腑虚损,咽喉失养,或虚火上灼所致咽部红肿疼痛,或以干燥、异物感、咽痒不适为主要临床表现的咽部疾病。笔者通过查阅文献发现,对于喉痹的病机“一阴一阳结”历代各医家理解不同,针对“一阳”历代医家多认同少阳,针对“一阴”的认识,医家存在分歧,主要集中在厥阴和少阴之争。如刘革命[1]认为“一阴”指厥阴经,“一阳”指少阳,邪气郁结与厥阴于少阳经,多患喉痹。《温病条辨》曰：“少阴少阳之脉,皆循喉咙,少阴主君火,少阳主相火,相济为灾也。故咽喉属少阳,亦属少阴。”笔者通过临床实践,认为这种认识更为恰当,喉痹当治从少阴、少阳。

《医学心悟》曰：“咽喉之病,夹热者十之六七,夹寒者十之二三,而风寒包火者,则十中之八九……可见咽喉之病,不便轻用凉药,而专主开发升散者,所谓‘结者开之,火郁发之’是已。”谢强教授认为咽喉具有以通为顺的生理特性[2],一方面是咽喉经络通畅无痹阻,另一方面是咽喉为空窍,喜通顺,恶阻塞,认为喉痹病的发生主要原因是外邪、痰、瘀、虚等因素导致咽喉经脉痹阻不通,且多数现代人致病以虚为基础[3]。可见喉痹有夹热者,有夹寒者,亦有寒包火者,其病因病机复杂,临床上不可见咽痛即投清热解毒药物,若非辨证论治,常使病情错综复杂,迁延难愈。

1 少阴心火不降

患者,女,47岁,2015年7月1日初诊。主诉：咽痛、咽部异物感6个月。自服蓝芩口服液近3个月,咽痛无缓解。反复口腔溃疡,反酸,胃灼热,晨起咳出少量白痰,喜热饮。手足心热,多汗,大便正常。咽红,舌尖略红,苔薄,脉弦略数左关无力。诊断：喉痹,少阴太阴合病。处方：清半夏20 g,黄连片5 g,黄芩片10 g,干姜15 g,炙甘草20 g,党参片10 g,厚朴10 g,茯苓20 g,紫苏梗10 g,威灵仙30 g,射干10 g,桔梗10 g,7剂,水煎服。7月15日复诊,患者诉咽痛减轻,用药同前。7月22日三诊,患者自述咽痛未作,口腔溃疡消失,仅有少量白痰,舌淡苔白腻,脉弦细,反酸、胃灼热未发作,手足心热减轻,求巩固治疗,用药处方同前,继服7剂。随访半年咽痛未发作。

按语：《素问·阴阳类论》曰：“一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。”脾主运化水谷精微而营养全身,若脾失健运则不能输布精微,咽喉失养则发为喉痹。本案患者因脾气虚弱,又长期服用蓝芩口服液以清热解毒,苦寒之品使用太过,致使脾胃更加虚弱,使喉痹迁延难愈。脾失健运,津液输布功能失常,咽失所养,则有咽痛、异物感,水湿停留而生白痰。本病以咽痛为主诉,伴有口腔溃疡及反酸、胃灼热,综合舌尖红苔薄、白痰及脉证,可知患者因脾胃不和,上实下虚,胃气不降,虚火上冲口咽,致使咽痛、口腔溃疡。因此,应从调节脾胃升降功能、调和阴阳角度论治,故以大剂量甘草以土盖火,用黄芩、黄连泻心火,干姜、党参温中健脾,即选甘草泻心汤清上温下,半夏厚朴汤降气化痰,加威灵仙30 g,射干10 g,桔梗10 g,既能清降少阴心火,又可调脾胃阴阳之虚实,使升降复,清浊分,虚实调,对证用之,疗效显著。

2 少阳气机郁滞

患者,女,58岁,2015年9月21日初诊。主诉：因过度悲伤后咽痛1周。患者因亲人离世过度悲伤出现咽痛,伴眼、鼻干痛不适,腹胀恶心,眠差,纳差,大便数日一次且不甚干燥,口苦,恶热,舌尖红苔腻,脉沉细弦。夜尿3～4次。诊断：咽痛,少阳气郁证。给予小柴胡汤合四逆散加减。处方：柴胡15 g,姜半夏15 g,党参片10 g,黄芩片12 g,炙甘草10 g,黄连片5 g,白芍10 g,枳实10 g,茯苓30 g,4剂,水煎服。10月8日复诊,服汤药后近半个月,因“胃胀、打嗝、矢气2 d”就诊,经询问患者服汤药后咽痛已愈,其余症状均明显缓解,查舌脉基本同前,又在原方基础上略加减,给予5剂汤药。后随访时胃胀、打嗝症状均明显缓解,食纳增,嘱停药,调节情志,注意饮食。

按语：患者因过度悲伤、情志不畅出现咽痛,伴眼、鼻干痛,大便不畅,小便不利等,又伴有口苦、纳差、恶心,脉沉细弦,与《伤寒杂病论》第96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。临床以肝郁脾虚和肝郁化火两型多见[4]。本病为少阳枢机不利导致诸证发生,治疗以小柴胡汤为主加减。方中柴胡苦平,能够疏解少阳气机,升发清阳;黄芩苦寒,能够清少阳蕴热,消除烦满;半夏利咽。舌尖红苔腻,脉沉细弦,考虑有少阳枢机不利化火,即木生火,加入黄连片5 g清少阴心火;再加白芍10 g,枳实10 g,取四逆散之意疏解少阳气郁,又可以通腑,防止化热;夜尿3～4次,为小便不利者,加茯苓30 g。该患者因悲伤过度出现诸证,属情志病,调畅气机是情志病治疗的关键。本病以疏解少阳气机为主,咽部症状消失,伴随症状均自缓解,体现了治病求本的思想。

3 少阴阳虚与少阳郁热

患者,女,28岁,2017年6月1日初诊。主诉：因咽痛声哑,不能正常语言5 d。患者于5月29日就诊于北京某医院,查血常规 WBC 11.7×109/L,给予输液(头孢类抗生素,具体不详)3 d,咽痛略减,仍声哑,咽痒痛,有痰堵感,早晚咳嗽重,伴周身痛,后背凉,畏寒无汗。眠差,口干苦,牙发酸,纳差,时冷时热,舌尖红苔白腻,咽嫩红、扁桃体Ⅱ度肿大(患者述平时扁桃体亦肿大),脉沉弦细。大便3 d一次,平时大便正常,月经推后,量少色黑。诊断：喉痹,辨证为少阳少阴合病。嘱停用西药,给予汤药治疗。处方：柴胡25 g,清半夏20 g,甘草片20 g,黄芩片10 g,干姜6 g,大枣10 g,桂枝20 g,桔梗10 g,生石膏30 g(先煎),厚朴10 g,紫苏子10 g,5剂,水煎服。6月7日复诊,咽痛声哑愈,略有咽痒,咳嗽痰少,半夜咳,大便不畅,其他症状均缓解,凌晨2∶00—4∶00咳嗽,影响睡眠,脉沉弦,舌尖红苔薄,口苦,不耐寒热。诊断：咳嗽,少阳枢机不利。处方以吴门验方痉咳汤加减：白芍30 g,厚朴10 g,苦杏仁10 g,木香12 g,全蝎6 g,炙甘草6 g,黄芩片6 g,天花粉15 g,柴胡15 g,蜈蚣1条,5剂,水煎服。6月9日自述咳嗽已愈。

按语：患者咽痛,口苦,牙发酸,纳差,寒热往来(时冷时热),提示为少阳小柴胡汤证。同时患者又伴周身痛,后背凉,脉沉弦细,畏寒无汗,可诊断患者少阴阳虚证,平时月经推后,量少色黑,提示为少阴虚寒体质。仲景云：“少阴客热咽痛,甘草汤;少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之;少阴病咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤。”综观三方,均为少阴寒化咽痛处方,故以半夏散及汤通阳散寒,涤痰散结,温通少阴以利咽复声;口干、大便3 d一次,痰堵,考虑有少阳传阳明化热倾向,以生石膏清阳明之热,取截断少阳传阳明之意;加半夏厚朴汤以降气化痰通腑。《温病条辨》曰：“少阴少阳之脉,皆循喉咙,少阴主君火,少阳主相火,相济为灾也。故咽喉属少阳,亦属少阴。”此种患者多为素体肾阳虚弱之人,发病见少阳证实,属伏气咽痛。

4 体会

综上3则病案,分别从少阴、少阳入手治疗喉痹,概括了喉痹的3种病机：①以少阳相火冲击咽喉为主的多以小柴胡汤为主加减化裁,根据六经传变规律加减用药;②以少阴热化冲击咽喉的喉痹当清少阴之火,结合具体情况辨证施治,如少阴心火不降源于胃气不降的需降阳明之气;③少阴寒化即少阴中寒之症,此种喉痹多为伏邪,即“冬伤于寒,春必病温”范畴。《医学心悟》曰：“一阴者手少阴心,一阳者手少阳三焦也。心为君火,三焦为相火,二火冲击,咽喉痹痛,法当散之、清之,加味甘桔汤主之。又有非时暴寒,潜伏于少阴经,越旬日而后发,名曰伏气咽痛,谚云肾伤寒是已。法当辛温以散之,半夏桂甘汤主之。复有少阴中寒之重证,寒客下焦,逼其无根失守之火发扬于上,遂致咽痛,其症手足厥冷,脉细沉,下利清谷,但用理中、四逆汤疗寒,而咽痛自止。斯二者寒也,其他悉属热证,不可不知。”

《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上,火气治之,中见厥阴……少阴之上,热气治之,中见太阳。”标本法讲[5],标本同气,从本。少阳本火标阳,火与阳是同气的,所以从本、从火,所以少阳无寒证。标本异气,从本从标,少阴本热标阴,标本异气,所以少阴从本从标,症状有寒化、热化,如病案中甘草泻心汤中的黄连和半夏散及桂枝分别是典型的少阴热化证和寒化证用药。因此辨清喉痹的机制,把握少阴少阳病的动态,准确用药,才是对医者的真正考验。