不同时机腹主动脉球囊阻断治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果比较

徐敏娟

[摘要]目的 比较不同时机腹主动脉球囊阻断治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果。方法 回顾性分析2016年3月～2019年3月于赣州市人民医院产科住院的106例凶险性前置胎盘并且剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断治疗的患者的临床资料，将术中胎头娩出后启动球囊阻断者作为研究组，将胎儿娩出后启动球囊阻断者作为参照组，每组各53例。观察并比较两组患者的术中出血量、术中輸血量、子宫切除率、手术时间、住院时间、术后入住重症监护病房率及新生儿1 min Apgar评分。结果 研究组患者的术中出血量、术中输血量少于参照组，子宫切除率低于参照组，手术时间短于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的住院时间短于参照组，下肢血栓形成率及术后入住重症监护病房率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿的1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 凶险性前置胎盘剖宫产术中腹主动脉球囊阻断时机的合理掌控可有效减少术中出血量、术中输血量，降低子宫切除率，从而减少术后并发症。

[关键词]剖宫产;腹主动脉球囊;凶险性前置胎盘术;阻断时机

[中图分类号] R714.46          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（b）-0088-04

Application effect comparison of different machine abdominal aortic balloon block in the cesarean section of dangerous placenta previa

XU Min-juan

Department of Obstetrics and Gynecology， Ganzhou People′s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou   341000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of different time machine abdominal aortic balloon block in the cesarean section of dangerous placenta previa. Methods The clinical data of 106 cases of dangerous placenta previa who were hospitalized in the Obstetrics department of Ganzhou People′s Hospital from March 2016 to March 2019 and treated with abdominal aortic balloon occlusion during cesarean section were analyzed retrospectively. The patients who started the balloon blocker after the delivery of the fetal head were taken as the study group， and the patients who started the balloon blocker after the delivery of the fetus were taken as the reference group， with 53 cases in each group. The intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion， hysterectomy rate， operation time， hospitalization time， rate of admission to intensive care unit （ICU） and neonatal 1-minute Apgar score were observed and compared between the two groups. Results The amount of intraoperative hemorrhage and blood transfusion in the study group were less than those in the reference group， the hysterectomy rate was lower than that in the reference group， and the operation time was shorter than that in the reference group， with statistical significance （P<0.05）. The hospitalization time in the study group was shorter than that in the reference group， the thrombosis rate of lower extremities and the rate of admission to the intensive care unit after operation in the study group were lower than those in the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the neonatal 1-minute Apgar score between the two groups （P>0.05）. Conclusion Reasonable timing of abdominal aortic balloon occlusion during caesarean section with dangerous placenta previa can effectively reduce the amount of bleeding and blood transfusion during operation， and reduce the rate of hysterectomy， thereby reducing postoperative complications.

[Key words] Cesarean section; Abdominal aortic balloon; Dangerous placenta previa; Timing of occlusion

凶险性前置胎盘首次被Chattpadhyay等[1]提出，其定义为前置胎盘附着于既往剖官产瘢痕处，常常合并胎盘植入。有研究报道，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生与剖官产率密切相关[2]。因产妇行剖宫产的次数增多，同时也加大了凶险性前置胎盘的发生率。我国剖宫产率较高，随着“二孩”政策的放开，凶险性前置胎盘的发生率将持续增加。其临床特征主要表现为：①剖宫产术中出现较大的出血量，控制难度大，出血量大于2000 ml的患者占比高达60%，死亡率达7%;②较高的子宫切除率和宫旁组织器官损伤率;③患者全身或局部具有较高的感染率;④新生儿分娩结局情况不良，比如出现死胎、新生儿窒息、胎儿窘迫等情况[3-4]，造成严重的不良母婴结局，是产科危急重症之一。目前，对凶险性前置胎盘的救治，血管介入技术日益受到重视，但是目前关于剖官产术中腹主动脉球囊阻断的时机尚未统一，因此，针对凶险性前置胎盘患者，怎样在剖宫产术中对患者子宫切除率及术中出血量进行降低，是临床上需要高度引起重视的问题。本研究选取我院收治的106例凶险性前置胎盘并且剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断治疗的患者的临床资料进行了回顾性分析，比较剖宫产术中两种腹主动脉球囊阻断时机对母婴结局的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年3月～2019年3月于江西省赣州市人民医院产科住院的106例凶险性前置胎盘并且剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断治疗的患者的临床资料，将胎头娩出后启动球囊阻断者作为研究组，将胎儿完全娩出断脐后启动球囊阻断者作为参照组。参照组：年龄21～42岁，平均（33.26±4.62）岁;有1次剖宫产史者46例，有2次剖宫产史者7例;妊娠34～38周，平均（35.57±2.24）周。研究组：年龄22～41岁，平均（32.75±4.54）岁;有1次剖宫产史者44例，有2次剖宫产史者9例;妊娠33～37周，平均（35.26±2.21）周。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①患者均行超声和MRI检查，显示前置胎盘与胎盘植入合并;②患者知晓本次研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重基础性疾病者;②存在严重贫血及凝血功能障碍者。

1.2方法

两组均在剖宫产手术当天先将患者送至导管室，由介人科医师在局部麻醉下行球囊暂时封堵腹主动脉术，患者仰卧位，常规消毒铺巾，selding技术穿刺右股动脉，穿刺成功后引入导丝，插入9F导管鞘，引入猪尾巴管至T12～L1椎间隙处手推造影剂明确双侧肾动脉开口及腹主动脉与髂总动脉开口;撤出猪尾巴管，引入直径16 mm ATLAS球囊扩张导管（Bard peripheral Vascular，Inc，USA），抽取生理盐水与对比剂1∶1混合液预扩球囊，将充盈状态下的球囊下端置于腹主动脉下方髂总动脉开口处，预扩压力为3个大气压，抽出混合液释放球囊，将球囊导管体外固定，连接三通预备充盈球囊，然后送外科手术室行剖宫产术。

研究组患者剖宫产术中不急于切开子宫，而是充分分离膀胱与子宫的粘连，合理选择子宫切口，切开子宫壁，在胎头娩出后，由介入导管科医师立即通过压力泵以3个大气压充盈球囊阻断腹主动脉主干，间接证实球囊封堵有效指标如下：双足趾血氧逐渐下降，下降至80%，血氧曲张变平直，足背动脉搏动消失，术野出血明显减少，同时静脉推注卡贝缩宫素[辉凌制药（中国）有限公司，生产批号：H20093500]1支，使宫缩增强。随即娩出胎儿胎肩、躯体，评估胎盘与子宫壁的关系，迅速对胎盘进行剥离，应用胎盘植入组织的楔形切除、采用8字或者连续缝合子宫下段浅薄处和胎盘剥离面出血点，子宫血管结扎、子宫捆绑等多种手术技术来控制子宫创面出血。腹主动脉血流连续阻断时长1/3 h后，对球囊进行放松，使血流供应得以恢复，1～2 min后重新阻断，直到有效控制住术中出血。之后将腹主动脉球囊放空，对胎盘剥离面进行检查，活动性出血不明显时再行常规缝合，在手术完成后拔除球囊导管及血管鞘，动脉压迫器压迫穿刺点止血后送返患者回病房。

参照组患者开腹后立即避开子宫壁血管切开子宫娩胎儿，在胎儿完全娩出断脐后，再由介入导管科医师充盈球囊阻断腹主动脉主干，剖宫产术中处理方式与研究组一致。

1.3观察指标及评价指标

观察并比较两组患者的术中出血量、术中用血量、子宫切除率、手术时间、住院时间、术后入住重症监护病房率，并对新生儿1 min的Apgar评分进行评估。①术后入住重症监护病房指征：术后出现的多器官功能障碍、凝血功能障碍、失血性休克、弥漫性血管内凝血、产后出血等控制难度较大。②新生儿1 min Apgar评分共10分，分为3个等级，1～3分、4～6分、7～10分，分值越低表示新生儿窒息越严重。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中出血量、术中输血量、子宫切除率及手术时间的比较

研究组患者的术中出血量、术中输血量少于参照组，子宫切除率低于参照组，手术时间短于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2兩组患者下肢血栓形成率、住院时间及术后入住重症监护病房率的比较

研究组患者的住院时间短于参照组，下肢血栓形成率及术后入住重症监护病房率低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组新生儿1 min Apgar评分的比较

两组新生儿的1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

剖宫产术后再次妊娠，子宫肌层容易被胎盘组织和绒毛组织侵入，尤其是瘢痕愈合情况不良时，常导致前置胎盘和胎盘植入的发生[5-6]，即凶险型前置胎盘的发生。对于该类患者，临床上进行凶险性前置胎盘剖宫产术，手术风险极大，术中出血量非常大，并且不易控制，手术操作常常非常困难，增加了子宫切除率和组织损伤度，对母婴安全造成的威胁十分严重[7-8]。在临床中主要将治疗的重点放在术中出血量的控制上。

近年来，随着介入技术的不断进步，介入治疗在凶险性前置胎盘治疗中的意义也越来越大。在行剖宫产术前，可在子宫主要供血动脉中置入球囊导管，以对子宫血流进行有效阻断，使患者术中出血量得到明显减少[9-10]。有研究显示，由于子宫侧丰富的支循环，仅仅对子宫动脉进行阻断，还不能达到理想的效果[11]。吕艳红等[12]的研究显示，暂时性对双侧髂内动脉进行阻断，并不能使凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量及手术时间得到改善。

腹主动脉球囊阻断术作为近年来发展起来的一种介入手术，在盆腔肿瘤、盆腔骨折中起到的效果十分显著[13]，近年来逐步在产科前置胎盘的治疗中应用。王添平等[14]的研究显示，腹主动脉球囊阻断术，可使前置胎盘产妇剖宫产术中子宫切除率得到明显降低。胡蓉等[15]的研究显示，在凶险性前置胎盘伴胎盘植患者中应用腹主动脉球囊可显著减少患者的术中出血量。张振宇等[16-17]的研究显示，与髂内动脉球囊阻断术和子宫动脉栓塞术相比，腹主动脉球囊阻断术的操作更便利，对胎儿造成的辐射低，阻断范围较大，可减少患者的术中出血量。本研究重点探讨了腹主动脉球囊阻断的时机，研究组患者的术中出血量、术中输血量少于参照组，子宫切除率低于参照组，手术时间短于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的住院时间短于参照组，下肢血栓形成率及术后入住重症监护病房率低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿的1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，将腹主动脉球囊应用于凶险性前置胎盘患者中，术中胎头娩出后启动球囊阻断，可减少术中出血量，降低子宫切除风险及术后入住重症监护病房率，同时还能缩短手术时间和住院时间，临床效果及安全性较高，值得推广。

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（收稿日期：2019-07-22  本文编辑：闫  佩）